Заболевания сердечно-сосудистой системы являются наиболее частой причиной инвалидности в СССР; ими страдает около 1/4 больных, получающих впервые инвалидность. Поэтому вопросы временной потери, стойкого снижения или утраты трудоспособности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы имеют большое социальное значение и требуют от врача знакомства с врачебно-трудовой экспертизой.
Задачи врачебно-трудовой экспертизы заключаются в точном определении состояния больного, выяснении возможности продолжения им прежней работы и уточнении показаний к трудоустройству при необходимости изменения условий или видов работы. При этом должны быть определены те виды и условия труда, при которых выявились бы полностью трудовые возможности больного с тем обязательным условием, чтобы рекомендуемая работа не ускоряла развития патологического процесса.
Правильное решение вопросов врачебно-трудовой экспертизы требует в первую очередь точного диагноза заболевания. Для этого необходимо выяснение ощущений больного, связанных с заболеванием, этиологии заболевания, его течения, характера и степени морфологических изменений сердца и сосудов и других пораженных органов и систем, состояния кровообращения и функций остальных органов и систем, вовлеченных в патологический процесс, особенно состояния центральной и вегетативной нервной системы.
Выяснение путем детального расспроса больных характера ощущений, особенно болевых, имеет большое значение для определения патогенеза и уточнения диагноза. Важное значение имеют и течение заболевания, его стадия или форма. При ряде заболеваний сердечно-сосудистой системы, характеризующихся приступообразным течением (грудная жаба, пароксизмальная тахикардия и др.), трудоспособность определяется не только состоянием больного в межприступном периоде, но и продолжительностью и тяжестью приступов и их частотой. При трудоустройстве этих людей необходимо учитывать возможность внезапного прекращения работы во время приступа, что может представлять опасность как для больного, так и для окружающих. Таким больным категорически противопоказана работа водителя автобуса или троллейбуса, машиниста, летчика и т. д.
Точный диагноз - основной, но не единственный фактор, определяющий правильное решение вопросов врачебно-трудовой экспертизы. Для этого необходимо учесть социальные факторы жизни больного, в первую очередь характер его трудовой деятельности и приобретенные им профессиональные навыки. Задача приспособления больных с ограниченной трудоспособностью к окружающей среде и главным образом к определенным видам и условиям труда требует от врача знания того, как воздействуют те или иные трудовые процессы и условия труда на течение заболевания сердечно-сосудистой системы. Если характер заболевания не позволяет больному работать по прежней специальности, ему следует рекомендовать обучение новому виду труда. При этом следует стремиться дать больному возможно более высокую квалификацию. Для правильного трудового устройства больного врачу необходимо учитывать и его бытовую нагрузку, и расстояние и пути сообщения от места жительства до работы.
Врачу нередко приходится разрешать важный и часто весьма сложный вопрос о связи заболевания, обусловившего снижение или утрату трудоспособности, с трудовым процессом (профессиональное заболевание) или прохождением военной службы. Решить эту чрезвычайно сложную и ответственную задачу можно лишь на основании тщательно собранного анамнеза и детального обследования больного.
Решить сложную задачу точного определения трудоспособности и правильного трудового устройства при заболеваниях сердечно-сосудистой системы врач сумеет лишь в том случае, если он, вооруженный всеми современными диагностическими методами и знакомый с производственными условиями основных профессии и их влиянием на течение патологических процессов при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, установит после тщательного обследования с детальным расспросом больного точный диагноз заболевания, его течение и учтет профессиональные навыки больного.
Нарушения сердечного ритма наблюдаются при самых разнообразных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, и их появление влияет соответствующим образом на трудоспособность независимо от характера заболевания.
Трудоспособность при ревматических пороках сердца. Трудоспособность при сформировавшихся пороках зависит от локализации порока, степени деформации клапана, характера и степени нарушения кровообращения.
На трудоспособность при пороках сердца влияют рецидивы ревматического процесса, вызывающие временную нетрудоспособность. Длительность временной нетрудоспособности при ревматизме и обострении ревматического процесса зависит от формы и характера течения ревматического процесса, степени поражения эндокарда и миокарда и состояния кровообращения. При бурно протекающей форме ревматизма, сопровождающейся обычно поражением эндокарда, миокарда, а иногда и перикарда, временная нетрудоспособность длится до 2-3 мес. Больным с вяло текущей формой постельный режим противопоказан; им можно разрешить приступить к работе, выполнение которой связано с незначительным физическим и умеренным нервно-психическим напряжением, в сухом теплом помещении.
Временная нетрудоспособность при пороках сердца наблюдается и при нарушении кровообращения. Длительность ее в этом случае зависит от характера и степени нарушенного кровообращения.
Диагноз недостаточности двустворчатого клапана на практике очень часто устанавливается (в 60% случаев) неправильно и требует детального обследования больного. Оценка трудоспособности при изолированной недостаточности двустворчатого клапана благоприятнее, чем при других ревматических пороках сердца, т. к. нарушение кровообращения при этом пороке наблюдается редко и носит характер правожелудочковой недостаточности, которая легче поддается терапевтическому воздействию, чем левожелудочковая недостаточность. При отсутствии признаков нарушенного кровообращения больные могут выполнять работу, требующую даже значительного физического напряжения. Однако с целью профилактики рецидивов ревматизма и возникновения нарушения кровообращения они должны оставить работу, требующую значительного физического напряжения, и работу в неблагоприятных метеорологических условиях. Нарушение кровообращения наблюдается в редких случаях значительной деформации клапана и при значительном ревматическом поражении миокарда, сопровождающемся различными нарушениями ритма (частыми экстрасистолами, мерцанием предсердии и т. д.). В этих случаях больные должны быть временно освобождены от работы и систематически лечиться. В дальнейшем их трудоспособность определяется состоянием кровообращения.
Трудоспособность и показания к трудоустройству при сужении левого предсердно-желудочкового отверстия определяются в основном состоянием малого круга кровообращения. Но даже при отсутствии признаков нарушенного кровообращения больные не должны выполнять работу, связанную со значительным физическим напряжением. Им можно рекомендовать работу интеллектуального характера или связанную с умеренным физическим напряжением, в сухом теплом помещении.
Различают три степени нарушения малого круга кровообращения. При нарушении малого круга кровообращения I степени больным можно разрешить работу, требующую незначительного физического напряжения, выполняемую преимущественно сидя, или интеллектуальный труд в кабинетных условиях. В связи с этим, а также с наличием у таких больных значительных изменений миокарда и нарушения ритма значительная их часть считается ограниченно трудоспособной (инвалиды III группы).
Незначительная часть этих больных нетрудоспособна (инвалиды II группы) при наличии сопутствующих заболеваний, главным образом ревматического поражения головного мозга с вестибулярными нарушениями и астеническим синдромом.
При нарушении малого круга кровообращения II степени больные нетрудоспособны; лишь иногда они могут выполнять работу на дому.
При нарушении малого круга кровообращения III степени больные полностью нетрудоспособны; они нуждаются в систематическом лечении и часто в особом уходе (инвалиды I группы). Непосредственно после митральной комиссуротомии больные в течение 4-12 мес. нетрудоспособны. В дальнейшем трудоспособность определяется, как и у неоперированных больных, состоянием малого круга кровообращения.
Трудоспособность при комбинации недостаточности двустворчатого клапана и сужения клапанного отверстия зависит от преобладания того или другого порока и более благоприятна при преобладании недостаточности клапана, чем при сужении клапанного отверстия.
Трудоспособность при недостаточности аортального клапана определяется степенью деформации створок клапана, характером и степенью поражения миокарда и состоянием кровообращения. Пороки аортального клапана часто сопровождаются коронарной недостаточностью. В тяжелых случаях нарушение общего кровообращения обусловлено лево-желудочковой недостаточностью.
Трудоспособность при нерезко выраженной недостаточности аортального клапана и отсутствии выраженных изменений миокарда и коронарной недостаточности сохраняется долго даже при работе, связанной со значительным физическим напряжением. Однако профилактически больным следует рекомендовать оставить работу, связанную со значительным физическим напряжением, в неблагоприятных метеорологических условиях. При выраженной недостаточности аортального клапана, которая обычно сопровождается значительной гипертрофией левого желудочка и наступающими вскоре дистрофическими его изменениями, при отсутствии явлений коронарной и левожелудочковой недостаточности больным доступны все виды интеллектуального труда и работа, требующая умеренного физического напряжения.
При сочетании выраженной недостаточности аортального клапана с коронарной недостаточностью I степени больные могут выполнять работу, требующую лишь незначительного физического напряжения, а работники интеллектуального труда иногда нуждаются в создании облегченных условий труда (изменение объема работы). Больные со значительными изменениями миокарда и выраженной (II степени) коронарной или левожелудочковой недостаточностью к профессиональному труду непригодны. Дальнейшее нарушение кровообращения может привести к полной утрате трудоспособности и необходимости в уходе.
Трудоспособность при сужении аортального отверстия определяется теми же факторами, что и при недостаточности аортального клапана.
Трудоспособность больных с недостаточностью трехстворчатого клапана ввиду того, что этот порок комбинируется с другими пороками сердца, резко снижена. В части случаев они могут выполнять работу, связанную лишь с незначительным физическим напряжением и производимую преимущественно сидя. В большинстве же случаев они к профессиональному труду непригодны; иногда могут выполнять надомную работу, а часто нуждаются в уходе.
Трудоспособность в случаях сужения правого предсердно-желудочкового отверстия большей частью полностью утрачена.
Недостаточность клапана легочного ствола и сужение отверстия легочного ствола (легочной артерии) как приобретенные пороки сердца наблюдаются крайне редко.
Трудоспособность при заболеваниях сердечной мышцы. Острые заболевания сердечной мышцы являются причиной лишь временной нетрудоспособности, длительность которой определяется характером и тяжестью инфекции и степенью поражения миокарда. Нельзя разрешать приступать к работе, пока не исчезнут или не станут стабильными изменения ЭКГ и не восстановится нормальный ритм. Очень существенна реакция больного на движение или физическое напряжение. Нормальная реакция сердечно-сосудистой системы на движение, физическое напряжение говорит о восстановлении трудоспособности.
Трудоспособность при хроническом диффузном миокардите определяется этиологией заболевания, степенью поражения миокарда, состоянием кровообращения и степенью поражения остальных органов и систем патологическим процессом, вызвавшим хронический миокардит.
Трудоспособность при кардиосклерозе определяется его патогенезом. При воспалительном кардиосклерозе трудовой прогноз гораздо благоприятнее, чем при кардиосклерозе другого патогенеза (циркуляторном или дистрофическом). Наиболее благоприятен он при воспалительном кардиосклерозе неревматического патогенеза. Нарушения кровообращения у этих больных, как правило, не наблюдается; обычно они справляются даже с работой, требующей значительного физического напряжения. Лишь при резко выраженных изменениях миокарда, судя по ЭКГ, этим больным следует профилактически предложить изменить характер работы, если она связана со значительным физическим напряжением.
Атеросклеротический кардиосклероз в большинстве случаев сопровождается явлениями коронарной недостаточности, степень которой и определяет трудоспособность больных (см. ниже). При отсутствии признаков коронарной недостаточности трудоспособность зависит от степени морфологических изменений миокарда и состояния кровообращения, в основном от наличия и степени левожелудочковой недостаточности. Больным атеросклеротическим кардиосклерозом со значительно выраженными изменениями миокарда (по ЭКГ) и нарушенным ритмом, но без признаков левожелудочковой недостаточности доступна работа, связанная с умеренным пли незначительным физическим напряжением, и все виды интеллектуального труда. При появлении начальных признаков левожелудочковой недостаточности этим больным доступна работа, связанная лишь с незначительным физическим напряжением, выполняемая преимущественно сидя, в благоприятных метеорологических условиях, вне воздействия токсических веществ, и все виды интеллектуального труда, выполняемые в кабинетных условиях вблизи от места жительства. При нарастании явлений левожелудочковой недостаточности больные к профессиональному труду непригодны. Дальнейшее нарастание явлений нарушенного кровообращения приводит к полной утрате трудоспособности и необходимости ухода.
Трудоспособность при дистрофическом кардиосклерозе определяется заболеванием, вызвавшим этот вид кардиосклероза. Наличие дистрофических изменений миокарда ухудшает в этих случаях трудовой прогноз.
Трудоспособность при гипертонической болезни. Временная нетрудоспособность при гипертонической болезни возникает при гипертонических кризах. Кроме того, ее длительность увеличивается при ряде заболеваний, присоединяющихся к гипертонической болезни.
Длительность временной нетрудоспособности при гипертонических кризах зависит от стадии болезни. Кризы, возникающие при I стадии, протекают легко и обычно требуют лишь 5-7 дней освобождения от работы. Кризы при II стадии протекают тяжелее, и временная нетрудоспособность длится не менее 10-12 дней. Наступившие во время кризов осложнения значительно увеличивают ее длительность.
Трудоспособность больных гипертонической болезнью определяется в первую очередь течением заболевания. При быстро прогрессирующем течении больные очень скоро лишаются способности к профессиональному труду, нуждаются во врачебном наблюдении и лечении. При медленно прогрессирующем течении трудоспособность и трудовое устройство зависят от стадии болезни, преобладающего клинического синдрома и сопутствующих заболеваний.
В I стадии гипертонической болезни трудоспособность снижена незначительно. Клинические наблюдения (Л. И. Фогельсон и др.) показали, что подавляющее большинство больных в I стадии трудоспособны и остаются на своей работе. Наиболее целесообразным видом трудового устройства больных гипертонической болезнью I стадии является привычная работа с умеренным физическим напряжением, выполняемая в утреннюю смену. При работе, которая связана с нервно-психическим напряжением, необходимо профилактически уменьшить степень этого напряжения.
Во II стадии степень утраты трудоспособности и показания к трудовому устройству, кроме стадийности процесса, определяются и характером преобладающего клинического синдрома. В этой стадии заболевания, независимо от преобладающего синдрома, противопоказана работа со значительным, даже непостоянным физическим напряжением, длительной ходьбой, длительным пребыванием на ногах и особенно работа, при которой возможно частое возникновение отрицательных эмоций и конфликтных ситуаций, вызывающих значительное повышение артериального давления и ускоряющих течение патологического процесса. Должны быть исключены быстрый темп работы, вынужденное положение тела, воздействие сосудистых и аноксемических ядов, частое нагибание туловища, пребывание на высоте, значительное колебание температуры рабочего помещения, резко выраженный производственный шум.
При преобладающем сердечном синдроме допускается работа, связанная лишь с незначительными физическими напряжениями. При преобладающем мозговом синдроме в выраженной фазе II стадии противопоказана работа (помимо уже упомянутых видов труда), требующая постоянного, даже умеренного, нервно-психического напряжения. При преобладающем почечном синдроме больные гипертонической болезнью не могут выполнять работу, связанную с длительным охлаждением или промоканием, а также пребыванием в сыром помещении. Люди высокой квалификации могут продолжать работу, требующую значительного нервно-психического напряжения, но в облегченных условиях (уменьшение объема работы, сокращенный рабочий день).
В период перехода от II к III стадии гипертонической болезни больные могут выполнять работу, связанную лишь с незначительным физическим напряжением, преимущественно сидя, при сокращенном рабочем дне, вблизи от места жительства. В начальной фазе III стадии обычно разрешается лишь работа на дому. В выраженной фазе III стадии способность к профессиональному труду полностью утрачивается. В конечной фазе III стадии, особенно при преобладающем мозговом синдроме (после кровоизлияния в мозг и т. д.), больные часто нуждаются в уходе.
Трудоспособность при коронарной недостаточности. Коронарная недостаточность проявляется либо в виде приступов острой коронарной недостаточности, грудной жабы или инфаркта миокарда, либо как хронически протекающая недостаточность кровоснабжения миокарда - хроническая коронарная недостаточность. Необходимо учесть, что диагноз коронарной недостаточности ставится часто необоснованно. Для определения трудоспособности очень существенно уточнение диагноза.
Длительность временной нетрудоспособности при приступах острой коронарной недостаточности определяется их характером. При появлении впервые приступа грудной жабы больной должен быть признан временно нетрудоспособным и детально обследован (желательно в стационаре) ввиду необходимости определения степени коронарной недостаточности и учитывая, что этот приступ может явиться предвестником инфаркта миокарда. По окончании периода временной нетрудоспособности должен быть установлен трудовой режим в зависимости от степени коронарной недостаточности.
Длительность временной нетрудоспособности в острый период инфаркта миокарда определяется величиной очага поражения, наличием осложнений и отчасти возрастом больного. При ограниченном мелкоочаговом инфаркте миокарда, возникшем эпизодически и протекающем без осложнений, при нормальной температуре и нормальной реакции оседания эритроцитов, временная нетрудоспособность длится 2 мес. После этого показано санаторное лечение.
Иным является состояние трудоспособности при часто рецидивирующих мелкоочаговых инфарктах миокарда. Своеобразная клиническая картина этого заболевания характеризуется частыми длительными приступами грудной жабы, стойкой субфебрильной температурой, наступающим по временам лейкоцитозом, ускорением РОЭ и соответствующими изменениями ЭКГ, главным образом зубца Т. Рецидивирующие мелкоочаговые инфаркты миокарда наблюдаются обычно при стенозирующем склерозе венечных артерий. В этих случаях больные большей частью не временно, а стойко нетрудоспособны.
У больных с распространенным инфарктом процесс образования рубца и развития коллатерального кровообращения может затянуться, судя по данным динамического электрокардиографического наблюдения, до 4 мес. и более. Соответственно увеличивается и длительность временной нетрудоспособности.
При осложненных инфарктах миокарда длительность временной нетрудоспособности значительно увеличивается. В этих случаях она определяется клинической картиной и течением заболевания, таким образом, срок временной нетрудоспособности при обширных инфарктах длится от 4 до 6 мес., значительно увеличиваясь при осложненных инфарктах.
Трудоспособность при хронической коронарной недостаточности как у не перенесших, так и у перенесших инфаркт миокарда определяется (при отсутствии сопутствующих заболеваний) степенью коронарной недостаточности.
При коронарной недостаточности I степени больные, не перенесшие инфаркт миокарда, при отсутствии сопутствующих заболеваний могут продолжать свою работу, если она не связана со значительным физическим напряжением, даже при наличии у них выраженных изменений миокарда, вызванных атеросклеротическим кардиосклерозом.
По мере ухудшения коронарного кровообращения при переходе ко II степени недостаточности уменьшается круг доступных больным профессий. Становится недоступной работа, связанная со значительным физическим напряжением, даже эпизодическим, быстрым темпом, длительной ходьбой и пребыванием на ногах, неблагоприятными метеорологическими условиями, значительным нервно-психическим напряжением. Этим больным противопоказаны также ночные смены и воздействие токсических веществ.
При коронарной недостаточности II степени подавляющее большинство больных ограниченно трудоспособны. Это относится к людям как физического, так и интеллектуального труда. Таким больным доступна работа, связанная лишь с незначительным физическим напряжением, выполняемая сидя или стоя, в утреннюю смену, в благоприятных метеорологических условиях, а больным интеллектуального труда - только в кабинетных условиях. Для всех этих больных существенно, чтобы работа была вблизи от места жительства. И только в тех сравнительно редких случаях, когда в работе отсутствуют противопоказанные им условия и виды труда, они признаются трудоспособными. При дальнейшем нарушении коронарного кровообращения больным доступна лишь работа на дому.
Больным с коронарной недостаточностью III степени работа в производственных условиях недоступна. До появления выраженной сердечной недостаточности они могут выполнять работу на дому. В дальнейшем по мере нарастания явлений сердечной недостаточности больные становятся полностью нетрудоспособными и нередко нуждаются в уходе.
Трудоспособность и показания к трудоустройству больных, перенесших инфаркт миокарда, определяются степенью нарушения коронарного кровообращения, состоянием ц. н. с. и условиями профессионального труда. Локализация инфаркта миокарда и степень морфологических изменений, им обусловленных, не влияют на трудоспособность.
Существенным фактором, определяющим трудоспособность больных, является степень нарушения деятельности ц. н. с. Среди больных, перенесших инфаркт миокарда, имеется большая группа, у которых перенесенный инфаркт вызвал значительное нарушение высшей нервной деятельности и часто появление резко выраженных болевых ощущений, обусловленных невротическими реакциями. Такие больные не только не стремятся приступить к работе, но всячески избегают малейшего движения, боясь, что оно может вызвать повторный инфаркт миокарда.
Больные, высшая нервная деятельность которых не пострадала от перенесенного инфаркта миокарда, стремятся вернуться к своей прежней работе, часто не учитывая, что эта работа им противопоказана. Врач, решая вопрос о трудовом устройстве этих больных, должен исходить не только из того, какую работу хочет выполнять больной, но и из того, какая работа ему доступна в связи с имеющимися у него нарушениями коронарного кровообращения и сопутствующими заболеваниями.
Всем больным, перенесшим инфаркт миокарда, независимо от состояния коронарного кровообращения, противопоказана работа, связанная со значительным физическим напряжением, даже эпизодическим, с постоянным умеренным физическим напряжением, длительной ходьбой, неблагоприятными метеорологическими условиями, а также работа в ночных сменах. У больных, перенесших инфаркт миокарда, коронарная недостаточность I степени наблюдается редко. В этих случаях они могут продолжать все виды интеллектуального труда в кабинетных условиях и работу, связанную с незначительным физическим напряжением. Место работы должно находиться вблизи от места жительства.
Наличие коронарной недостаточности II степени после перенесенного инфаркта миокарда, если заболевание не сочетается с другими заболеваниями, влияющими на трудоспособность больного, также в ряде случаев дает возможность продолжать профессиональный труд, если он требует незначительного физического и умеренного нервно-психического напряжения и если место работы находится вблизи от места жительства.
Учитывая, что эти больные обычно среднего или даже пожилого возраста и овладение новыми профессиональными навыками для них недоступно или даже противопоказано, им должны быть предоставлены облегченные условия в работе по специальности путем сужения объема работы или перевода на менее сложную работу, где больной мог бы использовать свои профессиональные навыки.
Наличие у больных, перенесших инфаркт миокарда и страдающих коронарной недостаточностью II степени, гипертонической болезни (особенно II ее стадии) или склероза артерий других органов (особенно артерий мозга) вызывает обычно полную невозможность продолжать профессиональный труд.
Наличие значительных морфологических изменений и даже аневризмы сердца при отсутствии указаний на сердечную, в частности левожелудочковую, недостаточность не является безусловным указанием на неспособность больных к профессиональному труду. Наблюдения показали, что некоторые больные с наличием аневризмы сердца без выраженных явлений коронарной недостаточности продолжают в течение ряда лет без ущерба для здоровья свою профессиональную работу. Весьма существенно, чтобы работа этих больных протекала в значительно облегченных условиях (с незначительным физическим напряжением, без выраженного нервно-психического напряжения, выполнялась преимущественно сидя, в кабинетных условиях, вблизи от места жительства).
Больные коронарной недостаточностью III степени с явлениями выраженной грудной жабы покоя и левожелудочковой недостаточности не могут продолжать работу в производственных условиях; иногда они могут работать на дому. При нарастании явлений сердечной, обычно левожелудочковой, недостаточности они нуждаются в особом уходе.
Л. Фогельсон.
