Ацидоз утяжеляет течение почечного заболевания. Борьба с ацидозом, особенно у больных с почечной недостаточностью, приобретает не менее важное значение, чем борьба с азотемией.
Почечный ацидоз имеет метаболический характер. В патогенезе его имеют значение задержка метаболического водорода в результате снижения функции почечных канальцев по выделению водородных ионов, потеря оснований, задержка в результате снижения клубочковой фильтрации кислотных анионов (сульфатов, фосфатов, органических кислот), вытесняющих из внеклеточной жидкости эквивалентное количество бикарбонатов (гидрокарбонатов). Патогенетическая терапия почечного ацидоза должна предусматривать не только ликвидацию имеющегося дефицита буферных основании, но и улучшение кислотовыделительной функции почек.
При проведении коррекции ацидоза у почечных больных наряду с клиническим наблюдением существенное значение имеет контроль за динамикой биохимических показателей (рН, стандартный бикарбонат, дефицит оснований, рСO2 крови).
Активная ощелачивающая терапия у почечного больного показана при снижении (ниже 16 мэкв/л) стандартного бикарбоната или щелочного резерва крови (у здоровых эти показатели соответственно равны 21-25 и 22-28 мэкв/л), снижении рН артериальной или капиллярной крови (у здоровых - 7,35-7,45), значительном дефиците буферных оснований крови (у здоровых от -2,3 до +2,3 мэкв/л).
Обязательным условием при коррекции ацидоза является постоянное наблюдение за плазменной концентрацией и выделением бикарбонатов, а также основных электролитов: натрия, калия и хлора. Необходимо учитывать, с каким анионом теряется натрий: вместе с ионом хлора пли преимущественно в форме бикарбоната. Ацидоз, протекающий с потерей бикарбоната, особенно неблагоприятен и требует активной коррекции. При этом следует помнить, что бесконтрольное введение бикарбонатов больному с недостаточной выделительной функцией почек легко может вызвать клинически весьма тяжелое состояние алкалоза.
Определение дозы вводимого бикарбоната по дефициту натрия ошибочно, так как между степенью ацидоза и уровнем натрия в плазме в большинстве случаев прямой зависимости не существует.
По мнению Меррилла (J. P. Merrill, 1965) и др., само по себе снижение концентрации плазменных бикарбонатов, являющееся компенсаторным процессом, нельзя рассматривать как показание к активному введению щелочей. Основной причиной ацидоза у ряда почечных больных является не снижение плазменных бикарбонатов, а задержка водородных ионов, которая не может быть купирована в результате вливания щелочных растворов. Предлагают для этой цели пользоваться диализом, способствующим удалению избытка водородных ионов. Не говоря уже о трудностях, связанных с проведением диализа у больных с заболеванием почек, это положение, по-видимому, справедливо лишь для очень тяжелобольных с олиго- и анурией. Исследование кислотовыделительной функции почек в процессе повторных внутривенных вливаний щелочных растворов показало, что в результате коррекции ацидоза у большинства больных с сохраненным диурезом не только повышается плазменная концентрация бикарбонатов, но и существенно Увеличивается выделение водородных ионов почек.
Введение щелочных растворов при коррекции ацидоза имеет весьма широкий диапазон действия и значение его отнюдь не исчерпывается пополнением щелочного резерва крови. У больных с почечной недостаточностью в ходе коррекции ацидоза существенно возрастает выведение натрия, повышаются фильтрация и диурез, улучшаются азотовыделительная и кислотовыделительная функции почек, нередко удается купировать сопутствующие ацидозу гиперкалиемию и гиперфосфатемию, а также добиться определенного клинического улучшения.
Считают, что у больных острым нефритом терапия щелочами не показана из-за опасности введения больших количеств натрия и жидкости, что может отрицательно сказаться на течении заболевания, усугубить отеки и гипертензию. Однако при остром нефрите, протекающем с тяжелым ацидозом и уремией без высокой гипертензии и больших отеков, такое лечение при условии постоянного контроля над уровнем артериального давления и электролитами крови вполне оправдано.
Широко применяют ощелачивающую терапию у больных хроническими заболеваниями почек, в особенности в фазе почечной недостаточности, а также в случаях, когда ацидоз сопровождается значительной потерей бикарбонатов.
К быстрой и эффективной коррекции ацидоза ведут внутривенные капельные вливания изотонического (1,3%) раствора гидрокарбоната натрия. При ацидозе средней тяжести вводят 10-15 мл раствора на 1 кг веса тела больного в сутки. Эту исходную дозировку уточняют в ходе последующего лечения. Пользуются и более концентрированными (3-5%) растворами гидрокарбоната натрия в соответственно меньших дозах. Вливания производят ежедневно пли через день под контролем артериального давления, показателей кислотно-щелочного равновесия и электролитов крови до получения клинического и биохимического эффекта. Относительными противопоказаниями к введению гидрокарбоната натрия являются отеки, тяжелая сердечная недостаточность, высокая гипертензия, гипернатриемия.
Широко используют для борьбы с ацидозом внутривенное введение лактата натрия. При этом ион лактата метаболизируется печенью, а освободившийся натрий образует с С02 бикарбонат. В зависимости от тяжести заболевания вводят 10-20 мл 1/6 М (1,8%) раствора лактата натрия на 1 кг веса тела больного в сутки. В тех случаях, когда введение большого количества жидкости нежелательно, пользуются более концентрированным (10%) раствором лактата в соответственно меньшем количестве.
При ацидозе, протекающем со значительным снижением уровня хлоридов в плазме, упорной рвотой, эксикозом, осмотической гипотонией вследствие потери соли, наряду с гидрокарбонатом или лактатом натрия вводят раствор хлорида натрия. Избыток хлора вытесняет из внеклеточной жидкости эквивалентное количество бикарбонатов, способствуя сдвигу реакции в кислую сторону. Изотонический раствор хлорида натрия не содержит осмотически "свободной" воды для покрытия легочных, кожных и других расходов. Поэтому его вводят обычно в сочетании с растворами гидрокарбоната, лактата натрия или глюкозы. В зависимости от особенностей заболевания эти растворы можно вводить в различных комбинациях. Обычно вводят изотонический (1,8%) раствор лактата или 1,3% раствор гидрокарбоната натрия и изотонический раствор хлорида натрия в соотношении 1:2.
Вливания растворов глюкозы особенно показаны при ацидозе у истощенных больных. Растворы глюкозы, назначаемые обычно вместе с инсулином, обладают антикатаболическим и антикетогенным действием, способствуют снижению гиперкалиемии, часто сопровождающей ацидоз, а также служат источником "свободной" воды. Внутривенное капельное вливание 5% раствора глюкозы обычно сочетают с введением равного количества изотонического (1,3%) раствора гидрокарбоната натрия (1:1). При гиперкалиемии эти растворы вводят в соотношении 2:1 или 3:1. Одновременно больные получают препараты кальция и 8-12 ЕД инсулина в сутки.
В последнее время при лечении ацидоза применяют буферные амины (ТРИС, ТАМ). В отличие от других ощелачивающих растворов, они проникают в клетки, корригируя внутриклеточный рН. Однако опыт применения этих веществ еще недостаточен.
Как дозы, так и методы введения корригирующих растворов определяются индивидуально.
Помимо вышеназванных ориентировочных дозировок, предложен ряд формул для вычисления количества корригирующих растворов, которое необходимо ввести больному.
1. Количество 5% раствора гидрокарбоната натрия (мл)=дефицит оснований в мэкв/л (так наз. BE - Base Excess, определяемый на аппарате Аструпа)хвес тела (кг) : 2.
2. Количество 10% раствора лактата натрия (мл)=дефицит оснований в мэкв/л х вес тела (кг) х 0,3.
3. Количество гидрокарбоната натрия в мэкв/л=дефицит оснований (в мэкв/л) X вес тела (кг) х 0,3.
4. Количество лактата натрия в мэкв = (25-Х)х Уx2, где ЛГ - концентрация плазменных бикарбонатов в мэкв/л, Y - объем внеклеточной жидкости (л).
5. Количество 1,4% раствора гидрокарбоната натрия (мл) при коррекции ацидоза у ребенка = (45 - n) х 2,5 х вес ребенка (кг), где и - щелочной резерв крови в объемных процентах.
При почечной недостаточности или олигурии вычисленная по формулам доза ощелачивающего раствора, как правило, вводится дробно в течение 2 дней.
Рекомендуемые различными авторами формулы для расчета количества вводимого раствора следует применять с большой осторожностью, так как при этом обычно исходят из величины лишь немногих подлежащих учету показателей.
Во всех случаях, за исключением крайне тяжелой уремической комы, следует предостеречь от быстрого выравнивания имеющегося дефицита. Значительно выгоднее у хронического почечного больного постепенная, длительная коррекция. При этом уменьшается опасность нежелательных гемодинамических и электролитных сдвигов; в коррекцию нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия успевают включиться собственные компенсаторные механизмы, происходит постепенное выравнивание не только вне-, но и внутриклеточного электролитного баланса.
Ощелачивающая терапия должна быть комплексной. При умеренном ацидозе наряду с соответствующей диетой (овощи, фрукты, творог, молоко) назначают внутрь гидрокарбонат, лактат или цитрат натрия (соответственно в дозах 5-10, 3-6 и 4-8 г в сутки). В более тяжелых случаях полезны щелочные кишечные и желудочные промывания (0,25% раствором гидрокарбоната натрия 2-3 раза в неделю), способствующие наряду с ощелачивающим эффектом удалению из организма азотистых шлаков, щелочные клизмы. Если и эти процедуры не в состоянии купировать ацидоз, прибегают к внутривенному (гидрокарбонат, лактат натрия, глюкоза, изотонический раствор хлорида натрия) или подкожному (5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия) введению растворов. В ряде случаев ощелачивающий эффект наблюдают при применении диуретиков, ведущих к потере хлора и калия, анаболических гормонов, а также при длительном лечении почечных больных большими дозами кортикостероидных гормонов. В корригирующем влиянии кортикостероидных гормонов на почечный ацидоз имеют значение стимуляция кислотовыделительной функции почек и электролитные сдвиги.
У крайне тяжелобольных с олиго- и анурией коррекцию ацидоза осуществляют гемодиализом. Только диализом возможно удалить у таких больных постоянно образующийся в организме избыток водородных ионов. Одновременно в процессе гемодиализа происходит восстановление буферных систем крови за счет ионов бикарбоната, причем, в отличие от внутривенного введения щелочных растворов, без одновременного введения избытка натрия. Если парциальное давление СO2 крови у больных во время гемодиализа остается пониженным, первоначальный метаболический ацидоз к концу диализа может перейти в дыхательный алкалоз. Значительно менее успешна коррекция ацидоза в тех случаях, когда гемодиализ сопровождается пирогенными реакциями, коллаптоидным состоянием больного, а также если ацидоз наряду с метаболическим имеет респираторный компонент. Во время гемодиализа происходит обмен ионами не только между плазмой и диализирующим раствором. На определенном этапе в обмен включается внутриклеточная и интерстициальная жидкость, что делает задачу коррекции ацидоза еще более трудной.
Ряд авторов отмечает успешную коррекцию почечного ацидоза в ходе перитонеального диализа. Хорошие результаты получены при рециркуляционном перитонеальном диализе, а также при чередовании гемодиализа и перитонеального диализа. Отдельные неудачи могут быть связаны с усилением катаболизма в результате оперативного вмешательства, присоединением инфекции, временным снижением у ряда больных диуреза и кислотовыделительной функции почек. Терапия в этих случаях должна быть комплексной. Так, перитонеальный диализ сочетают с внутривенной коррекцией ацидоза, назначением анаболических гормонов, антибактериальной терапией и т. п.
В литературе имеются указания на постепенную нормализацию кислотно-щелочного равновесия после успешной операции пересадки почек.
Эффективная и своевременная коррекция ацидоза при заболевании почек нередко способствует наступлению более или менее продолжительной ремиссии.
В. Вейсман, А. Ярошевский.
