Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРУДНОЙ ЖАБЫ

Для снятия болевых импульсов и спазма коронарных сосудов предложен ряд операций (удаление звездчатого узла, рассечение верхних спинномозговых задних корешков, невротомия преаортального сплетения), не получивших распространения.

С успехом применяется новокаиновая блокада паравертебральных узлов и сердечно-аортальных сплетений (В. X. Василенко). Для блокады поверхностного сердечного сплетения, которое иннервирует основание аорты, легочную артерию, левую коронарную артерию, рекомендуется введение новокаина за рукоятку грудины в область I и II межреберий (Ю. Ю. Джанелидзе, Г. Г. Караванов). Больной лежит на спине, голова несколько повернута вправо. Вкол производят в I или II межреберье на 1,5-2 см кнаружи от левого края рукоятки грудины. Иглу направляют вначале несколько перпендикулярно, а затем к загрудинному пространству; продвижению иглы предпосылают введение новокаина. Обязательным ориентиром является левый край грудины. Затем иглу вводят под грудину примерно до срединной линии. Всего вводят 40-50 мл 0,5% подогретого раствора новокаина (вводить медленно).

В. И. Казанский разработал анестезию средостения через яремную ямку. Блокаду звездчатого узла производят по способу Минкина. Всего вводят 60 мл 0,5% раствора новокаина. При этом анестезируются и ветви блуждающего нерва. При паравертебральной блокаде DI-DIV вводят 20 мл 0,5 % раствора новокаина. Однако различные методы блокады оказывают лишь временный эффект и их приходится повторять.

Для создания окольного кровоснабжения миокарда предложена операция кардиоперикардиопексии - введение в сердечную сумку талька, измельченного асбеста и других веществ, вызывающих асептический слипчивый перикардит. Ввиду простоты способа и малой послеоперационной летальности Томпсон (S. А. Thompson) настойчиво рекомендует кардиоперикардиопексию, которая у подавляющего большинства оперированных им больных вызвала заметное улучшение (рис. 6).

Рис. 6. Кардиоперикардиопексия по Томпсону.

Рис. 6. Кардиоперикардиопексия по Томпсону.

Делались попытки улучшить кровоснабжение миокарда путем подшивания к сердцу различных тканей: левой грудной мышцы, легкого, диафрагмы, медиастинальной жировой клетчатки, селезенки, кожного лоскута на ножке и т. д. Способ оментокардиопексии заключается в подшивании к сердцу большого сальника на ножке. Эта операция оказалась также малоэффективной и не получила широкого распространения.

Основываясь на концепции В. А. Оппеля о редуцированном кровообращении (венозный застой в миокарде улучшает кровоснабжение последнего), Бек (С. S. Beck) разработал методику операции, известной под названием операция Бек I. Она заключается в частичном сужении (до 30 мм) коронарного синуса (рис. 7), скарификации эндокарда с последующим введением в полость перикарда асбеста и подшивании клетчатки средостения к сердцу. К 1958 г. Бек выполнил подобную операцию у 347 больных и получил отличные результаты в 32, хорошие - в 62% случаев; летальность отмечена у 6% больных.

Идея артериализации венечного синуса сердца осуществлена в методике, получившей название операции Бек II (рис. 8).

Рис. 7. Операция Бек I - момент проведения иглы. Рис. 8. Операция Бек II в модификации Крейлика (Бейли): слева - V-образный лоскут перикарда подведен под аорту; двойной найлоновый шов по окружности конечной части коронарного синуса; справа - фиксация аорты расщепленным V-образным лоскутом перикарда во избежание перекручивания анастомоза.

Рис. 7. Операция Бек I - момент проведения иглы. Рис. 8. Операция Бек II в модификации Крейлика (Бейли): слева - V-образный лоскут перикарда подведен под аорту; двойной найлоновый шов по окружности конечной части коронарного синуса; справа - фиксация аорты расщепленным V-образным лоскутом перикарда во избежание перекручивания анастомоза.

Она выполняется в два этапа. Вначале накладывают соустье между коронарным синусом и аортой при помощи венозного аутотрансплантата. Через несколько недель производят частичное сужение венечного синуса. Число операций, выполненных в клинике, невелико. Это объясняется прежде всего значительной сложностью вмешательства. С 1954 г. Бек снова вернулся к своей первой операции.

Вайнберг (A. Vineberg) предложил производить имплантацию внутренней грудной артерии в миокард левого желудочка или анастомозировать ее с венечной. В. П. Демихов (1951) в опытах на собаках выполнил операцию наложения соустья между внутренней грудной и венечной артериями. В литературе имеются указания на частый тромбоз имплантированной в миокард грудной артерии, что приводит к ее непроходимости.

В 1950-1960 гг. широкое распространение в СССР и за рубежом получила операция двусторонней перевязки внутренней грудной артерии на уровне II межреберья (т. е. ниже места отхождения перикардиодиафрагмальной артерии), предложенная Фиески (D. Fieschi). По мнению ряда авторов,перевязка внутренней грудной артерии на указанном уровне ведет к открытию экстракардиальной сети анастомозов, связанных с коронарными сосудами. По данным А. Н. Бакулева (1963), на 1425 операций, выполненных в 109 лечебных учреждениях страны, положительные результаты получены в 84,1%. Изучение отдаленных результатов операции показывает, что она только на короткое время устраняет болевой синдром и не предупреждает развития инфаркта. В связи с этим в последнее время стали все реже прибегать к перевязке внутренней грудной артерии.

Г. А. Рейнберг предложил метод операции абдоминализации сердца. Основываясь на том, что на работу сердца оказывает неблагоприятное влияние отрицательное давление в грудной клетке (эта излишняя нагрузка, по его мнению, составляет от 1/4 до 1/3 всей работы сердца), он предлагает производить трансабдоминальную сагиттальную диафрагмотомию, делая разрез сухожильного центра длиной не более 4-5 см со сшиванием перикарда с брюшиной. Абдоминализация сердца выполнена различными хирургами у 69 больных; у 66 с полным успехом.

При атеросклеротическом сужении коронарных сосудов с 1956 г. применяют эндартериэктомию - удаление обтурирующих сосуд атеросклеротических образований с участками интимы специальной кюреткой. Первое сообщение об успешно выполненной эндартериэктомии коронарной артерии в СССР сделано Л. С. Зингерманом и В. И. Прониным (1964). Операция показана в возрасте до 45 лет при выраженных ангинозных болях и отсутствии указаний на перенесенный инфаркт миокарда. Предварительная коронарография позволяет установить место и характер поражения коронарной артерии.

Б. Петровский.