Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ ЖАБЫ

Коронарные артерии обычно изменены, причем тяжесть и распространение атеросклероза варьируют от резко выраженных изменений с облитерацией просвета сосудов (стенозирующий коронаросклероз) до незначительных поражений без признаков органического сужения просветов венечных артерий. В других случаях имеется распространенное изменение мелких артерий. Аорта часто изменена (атероматоз, сифилитический мезаортит или аневризма, ведущие к сужению устья венечных артерий).

При отсутствии каких-либо поражений сердца или его сосудов в основе грудной жабы лежат нарушения функции вегетативной нервной системы и спазм сосудов (вазомоторная, или ангионевротическая, грудная жаба).

При стенокардии, осложненной изменением миокарда, морфологически выявляется плазматическое пропитывание стенок сосудов, мелкие интрамуральные и периваскулярные кровоизлияния, периваскулярный отек и дистрофические изменения миокарда (А. И. Струков, К. А. Горнак).

У больного, умершего во время приступа грудной жабы, находят обычно расслабленное сердце, переполненные кровью желудочки, нередко обнаруживают участки некроза миокарда.

Клиническая картина. Основным симптомом грудной жабы являются боли, для которых свойственны: приступообразный характер; кратковременность приступов (боли коронарного генеза, длящиеся более 20-30 мин., вызывают появление различных по величине участков некроза миокарда); локализация в области сердца и за грудиной; сегментарная иррадиация в левую половину туловища и левую руку; появление болей в связи с физическим или умственным напряжением, на холоде; немедленное устранение приступа нитроглицерином или амилнитритом.

Обычно боль начинается в верхней части грудины или в III и IV межреберье, реже в области левого соска. Боль бывает весьма различной, по словам некоторых больных она неописуема по своему характеру, а по силе не может сравниться ни с одним человеческим страданием. Многие больные ощущают сдавливание, сжатие, тяжесть, жжение, испытывают иногда чувство неясного онемения за грудиной или слева по направлению к шее или к плечевому суставу. В некоторых случаях боли такого же характера, как и при грудной жабе, локализуются преимущественно в подложечной области (брюшная жаба), сопровождаясь различными симптомами нарушения функции желудочно-кишечного тракта: рвота, вздутие или втяжение живота, упорные запоры.

Сердечная боль иррадиирует через соединительные ветви звездчатого (DI - DV), распространяется в левое плечо, руку, шею и затылок, а иногда в область разветвления тройничного и языко-глоточного нервов; в редких случаях боль иррадиирует вниз и ощущается в левой ноге и пояснице. Припадок грудной жабы может быть и атипичным. Он начинается ощущением онемения пальцев (IV и V) левой руки, иногда болью в локте, шее, левом ухе, кончике языка или носа. Происхождение такого рода болевых припадков долго остается нераспознанным. Подобные припадки периферической боли могут заканчиваться типичной болью за грудиной или протекать без боли в сердце. Н. Д. Стражеско эту форму грудной жабы обозначает термином "периферическая" грудная жаба. Кардиальная боль у больных грудной жабой часто сопровождается особым эмоциональным состоянием - чувством страха смерти и невыразимой тоски, рядом сенсорных и двигательных расстройств.

При прогрессировании болезни приступы грудной жабы, первоначально возникающие только при физических усилиях, появляются по ночам, к стенокардии напряжения присоединяется стенокардия покоя, что, возможно, обусловлено повышением тонуса и возбудимости блуждающего нерва. В результате серии приступов, быстро следующих один за другим, может наступить очаговая дистрофия миокарда, мелкоочаговые некрозы миокарда. Грудная жаба и инфаркт миокарда - это варианты одной болезни (A. Л. Мясников).

Частые болевые раздражения могут вести к созданию доминантного очага и изменению условно-рефлекторной деятельности. Патофизиологические данные свидетельствуют о том, что эмоция боли и страха в своем проявлении затрагивает всю нервную систему целиком; это обнаруживается в виде висцеромоторных, висцеросенсорных и других рефлексов. например, болевое раздражение разветвлений блуждающего нерва рефлекторно производит возбуждение дна IV желудочка.

Во время приступа грудной жабы больной обычно бледен, недвижим и молчалив, но иногда краснеет или стонет. Сознание ясное. Картина сердечной деятельности может быть нормальной, пульс вполне удовлетворительным, но иногда наполнение падает, ритм учащается или урежается, может быть экстрасистолия. Систолическое давление повышается и может достигать 200 мм рт. ст. и более. Сердечная тупость в пределах нормы или увеличена. При обследовании перед приступом часто находят атеросклероз аорты и гипертонию. Вскоре после приступа выявляются болевые точки в прекардиальной области и вдоль по руке. Г. А. Захарьин находил их в топографических зонах DI-DV. Гед наблюдал гиперестезию в зоне, связанной с сегментами CIII-CIV, DI-DV спинного мозга. Ритм дыхания во время приступа, как правило, существенно не меняется. Одышка отсутствует.

Рис. 1. ЭКГ больного во время приступа стенокардии. На ЭКГ - сниженный сегмент S - TI, II, a v F, двуфазный зубец TI, II, a v F, отрицательный зубец Tv2-v6.

Рис. 1. ЭКГ больного во время приступа стенокардии. На ЭКГ - сниженный сегмент S - TI, II, a v F, двуфазный зубец TI, II, a v F, отрицательный зубец Tv2-v6.

На электрокардиограмме (рис. 1-3), снятой во время приступа или вскоре после него, выявляются: преходящая инверсия или уплощение зубца Т чаще в грудных, иногда и в стандартных отведениях; отсутствие выраженного зубца Q; преходящее смещение сегмента S-Т вниз.

Рис. 2. ЭКГ больной, страдающей стенокардией напряжения: а - ЭКГ во время приступа; б - после приема нитроглицерина.

Рис. 2. ЭКГ больной, страдающей стенокардией напряжения: а - ЭКГ во время приступа; б - после приема нитроглицерина.

Зубец Т сначала двуфазный с первой отрицательной фазой, затем уплощается, а в дальнейшем становится отрицательным. Нормальный характер ЭКГ, нередко наблюдаемый во время и вне приступа, не исключает грудной жабы.

Целый ряд диагностических приемов позволяет вызвать временную аноксемию с изменениями ЭКГ: пробы с физической нагрузкой (проба Мастера, нагрузка с приседанием), ортостатическая проба, с задержкой дыхания и др. Проба считается положительной, если возникают следующие изменения: смещение сегмента S-Т более чем на 2 мм книзу от изоэлектрической линии; полная или частичная инверсия зубца Т; преходящая аритмия, нарушение проводимости или уширение зубца Q.

Векторкардиография может служить только в качестве дополнительного метода диагностики. Специфичными являются изменения конфигурации петель QRS и Т и направления луча во II и III плоскостях (рис. 4).

Рис. 3. ЭКГ больного, страдающего хронической коронарной недостаточностью. Стенокардия покоя: а - ЭКГ в покое; б - во время приступа; в - через сутки после приступа.

Рис. 3. ЭКГ больного, страдающего хронической коронарной недостаточностью. Стенокардия покоя: а - ЭКГ в покое; б - во время приступа; в - через сутки после приступа.

Баллистокардиографические изменения (рис. 5) состоят в увеличении волн Н и L (ранний или поздний М-образный комплекс), уменьшении амплитуды IJ, усилении дыхательных вариаций кривой с появлением изменений на вдохе, свидетельствующих о морфологическом поражении коронарных артерий (II степень по Брауну). Наибольшее значение в отношении выявления коронарной недостаточности баллистокардиография имеет при динамическом индивидуальном наблюдении за больным.

Рис. 4. Векторкардиограмма при стенокардии. Имеется отклонение петли Т от оси QRS больше 15 градусов в продольных проекциях, петля Т уширена на верхушке.

Рис. 4. Векторкардиограмма при стенокардии. Имеется отклонение петли Т от оси QRS больше 15 градусов в продольных проекциях, петля Т уширена на верхушке.

Для диагностики грудной жабы применяют радиокардиографию, ангиографию. Введение контрастного вещества над аортальными клапанами через правую плечевую артерию или бедренную артерию дает возможность составить представление о характере морфологических изменений венечных артерий (сужение, закупорка отдельных ветвей).

Морфологический состав крови у больных грудной жабой не изменен как во время, так и вне приступа.

Различают следующие клинические формы грудной жабы:

1) связанную с анатомическими изменениями венечных артерий;

2) обусловленную нарушением нервного аппарата, ведающего кровоснабжением сердечной мышцы - вазомоторная грудная жаба;

3) развивающуюся вследствие хронической декомпенсации сердца;

4) при заболеваниях внутренних органов - рефлекторная грудная жаба;

5) диэнцефально-эндокринную;

6) грудная жаба при интоксикации никотином, свинцом.

Больных коронаросклерозом с повторными приступами грудной жабы следует рассматривать как страдающих хронической коронарной недостаточностью.

Различают (по Л. И. Фогельсону) три степени нарушения коронарного кровообращения. При первой, начальной, степени хрон. коронарной недостаточности приступы грудной жабы наступают редко. При второй, выраженной, степени приступы наблюдаются часто и легко возникают под влиянием внешних воздействий. При третьей, тяжелой, степени обычно наблюдаются приступы грудной жабы покоя. У больных нередко имеются явления сердечной недостаточности, сначала левожелудочковой, а затем и тотальной.

Рис. 5. БКГ больного, страдающего стенокардией напряжения. Амплитуда зубца Н равна амплитуде зубца J (ранний тип М); низкий расщепленный зубец J в форме буквы М (поздний М); направленная вверх изогнутость JK.

Рис. 5. БКГ больного, страдающего стенокардией напряжения. Амплитуда зубца Н равна амплитуде зубца J (ранний тип М); низкий расщепленный зубец J в форме буквы М (поздний М); направленная вверх изогнутость JK.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При дифференцировании вазомоторной грудной жабы и грудной жабы, связанной с изменениями венечных артерий, следует учитывать, что вазомоторная грудная жаба (коронарный ангионевроз) поражает более молодой возраст при отсутствии видимых признаков атеросклероза. Боль обычно тупая, локализуется около верхушки сердца и может иррадиировать в левую руку или плечо, не связана с физическим напряжением, но часто при нем усиливается. Вазомоторной грудной жабой болеют чаще женщины. Кроме боли, обычны жалобы на повышенную утомляемость, приступы глубоких вздохов, дрожание конечностей и потливость. Отмечается кожная гиперестезия в области верхушки сердца или под нижним углом лопатки слева.

Никаких признаков заболевания сердца или артерий нет, за исключением изредка выявляемого при аускультации расщепления I или II тонов сердца. На ЭКГ может быть уплощенным зубец T1, 2 и отрицательным Т3. Успокаивающие средства действуют лучше, чем нитриты. У больных, страдающих пороками сердца (аортальный, митральный стенозы), в период развития ишемической недостаточности кровообращения (в классификации B. X. Василенко) часто выявляются стенокардические боли.

Рефлекторная стенокардия, описанная C. П. Боткиным, обычно возникает при очагах воспаления в органах брюшной полости - калькулезном холецистите, язве желудка, а также при блуждающей почке. Боли возникают чаще в покое, по ночам, при нарушении диеты, сопровождаются диспептическими расстройствами. Приступы обычно продолжительные, длятся часами.

Изменения на ЭКГ непостоянны; они более выражены, если одновременно у больного имеется скрытая коронарная недостаточность.

Диэнцефально-эндокринные формы грудной жабы наблюдаются при климаксе, дисфункции щитовидной железы, гиперфункции мозгового слоя надпочечников, при которых повышается артериальное давление.

Грудную жабу следует дифференцировать от инфаркта миокарда, сердечной боли некоронарного происхождения, межреберной невралгии, заболеваний диафрагмы и пищевода, болевого синдрома в передней лестничной мышце и от других состояний, сопровождающихся болью в груди.

Боли в сердце (кардиальгия) наблюдаются почти у всех больных с поражением миокарда, особенно в период развития его недостаточности; они достигают большей интенсивности при остром перикардите, пароксизмальной тахикардии. Боли при поражении аорты (аортальгия) отличаются от грудной жабы тем, что не имеют характера выраженных приступов. Это боли длительного типа; они продолжаются часами и даже днями, периодически усиливаясь при повышении артериального давления.

Межреберная невралгия, сопровождающаяся ощущением боли в области сердца, может быть связана с грудным радикулитом, миальгией, опоясывающим лишаем, плевритом, изменением межпозвонковых дисков. Распознавание этих состояний не представляет больших трудностей.

Заболевания пищевода и диафрагмы часто сопровождаются болью за грудиной и в подложечной области и могут симулировать боли при грудной жабе. К этим состояниям следует отнести эзофагиты, спазмы пищевода при неврозах, желудочно-пищеводный рефлюкс и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, высокое стояние диафрагмы. Боли в этих случаях обычно сопровождаются диспептическими расстройствами, возникают в горизонтальном положении и уменьшаются в вертикальном. Специальные методы рентгенологического обследования, эндоскопия уточняют диагноз.

Синдром передней лестничной мышцы связан с давлением этой мышцы или I ребра на плечевое сплетение. Боль является невралгической по своему характеру. Она может локализоваться в прекардиальной области и распространяться от шеи вниз по руке, усиливаться при повороте головы в пораженную сторону и при постукивании вниз по плечу.

Течение и осложнения.

Грудная жаба обычно имеет хроническое течение. Раз появившись, приступы, как правило, повторяются, постепенно нарастая по частоте, например сначала 1-2 раза в год, затем ежемесячно и, наконец, почти ежедневно. Грудная жаба характеризуется известной периодичностью, обострение сменяется более пли менее длительными (от нескольких месяцев до нескольких лет) ремиссиями.

Заболевание может длиться в среднем 5-10 лет, но нередко и больше (И. А. Черногоров). Возможна смерть во время первого приступа грудной жабы вследствие вагусного торможения или фибрилляции желудочков. У больных, длительно страдающих грудной жабой, нередко развивается кардиосклероз, появляются симптомы недостаточности сердца, нарушается сердечный ритм. Могут наблюдаться приступы сердечной астмы, острый отек легких, нарушение мозгового кровообращения, коронаротромбоз.

Лечение во время приступа.

Основной целью является снятие боли; следует немедленно применить нитроглицерин или амилнитрит. Это почти всегда вызывает облегчение. Если эти средства неэффективны и приступ не купируется, рекомендуется введение морфина, атропина, ингаляция закиси азота. Болезненность за грудиной может быть облегчена применением горчичников, грелок к рукам, пиявок на область сердца. Валидол п ментол рекомендуются обычно только в том случае, если все приступы регулярно и неизменно через 2-3 минуты безошибочно снимаются ими (Б. Е. Вотчал).

Лечение в межприступном периоде. Больной должен быть предупрежден, что приступ указывает на серьезное сердечное заболевание и необходимо пребывание в постели от 3 до 6 дней. Пищу, хорошо механически обработанную, следует давать небольшими порциями, она не должна вызывать метеоризма; стул должен быть ежедневным. Алкоголь и курение категорически запрещаются. Врачу следует подробно ознакомиться распорядком дня больного, его нагрузкой, дать совет относительно возможных пауз в работе, меньшей торопливости, большего спокойствия в быту. Изменения режима, например введение часа отдыха после обеда, проведение выходного дня за городом, при чувствительности к холоду - профилактический прием нитроглицерина перед выходом из дома, теплая постель перед сном и т. д. уменьшают частоту и выраженность припадков.

В комплексе современных методов средств лечения грудной жабы нитроглицерину и нитритам (эринит, нитросорбид и др.) придается по-прежнему большое значение.

Эринит (нитропентон, перитрат и др.) выпускают в таблетках по 0,01-0,02 г. Принимать под язык по 1 таблетке 3 раза в день. Курс лечения 2-4 недели. Нитросорбид назначают внутрь в дозе 5-10 мг два-три раза в день, лечение продолжается 10-12 дней.

Из других сосудорасширяющих средств следует рекомендовать per os папаверин в дозах 0,04-0,1 г (индивидуально); внутривенное введение папаверина в дозе от 0,05 до 0,1 г (очень медленно) может снять приступ грудной жабы, даже тяжелый. Отечественный препарат дибазол (в основном папавериноподобного действия) назначают по 0,05 г три раза в день.

Из средств, влияющих на обмен, применяют J131, угнетающий функцию щитовидной железы, и ингибиторы моноаминоксидазы. Отечественный препарат ипразид назначают в дозе 25-30 мг три раза в день. Курс лечения от 3 недель до 2 мес.

В комплексном лечении в целях воздействия на нервную систему - пути передачи и ретикулярную субстанцию, где происходит эмоциональная окраска боли, применяют ганглиоблокирующие средства (диколин, пирилен), особенно когда грудная жаба сочетается с гипертонией, и транквилизаторы (аминазин и др.). Хлорацизин, сходный по строению с аминазином, оказывает коронарорасширяющее действие; назначают внутрь в таблетках по 0,015 г 3-4 раза в день. Лечение проводят курсами 10-20 дней. Внутреннее беспокойство больных грудной жабой хорошо снимается мепротаном (мепробамат, андаксин). У больных с упорными приступами грудной жабы следует также применять антикоагулянты (Б. П. Кушелевский).

При грудной жабе, осложненной сердечной недостаточностью, рекомендуется проведение курса лечения строфантином (0,25 мг) внутривенно с глюкозой и кофеином.

Большое значение в лечении хронической коронарной недостаточности и грудной жабы имеют лечебная физическая культура, систематические прогулки. Курортное лечение показано при отсутствии частых и выраженных приступов грудной жабы.

И. Рыбкин.