Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

СВЁРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ.

Превращение в сгусток жидкой среды-плазмы крови с включенными в нее форменными элементами крови (свертывание крови) является защитной реакцией организма, направленной на обеспечение гемостаза.

Первая так называемая ферментативная теория свертывания крови была обоснована в исследованиях Шмидта (Н. J. Schmidt, 1861 - 1895). Согласно теории процесс свертывания крови протекает в две стадии: I стадия - белок плазмы крови - протромбин-превращается в фермент тромбин; II стадия-тромбин вызывает превращение фибриногена крови в сгусток фибрина. Для обеспечения I стадии этого процесса необходимы ионы кальция и тканевой агент - тромбокиназа (или тромбопластин). Ферментативная теория свертывания крови сохранила свое значение до наст, времени, однако ее содержание было дополнено и развито в связи с открытием новых факторов свертывания крови.

Известные в настоящее время плазменные компоненты системы свертывания крови принято обозначать римскими цифрами: I - фибриноген, II - протромбин, III - тромбопластин (протромбокиназа), IV - кальций, V-VI - акцеллератор - глобулин плазмы и сыворотки (лабильный фактор); VII - проконвертин (конвертин) (стабильный фактор); VIII - антигемофилический глобулин А; IX - антигемофилический глобулин В (кристмас-фактор, плазменный тромбопластиновый компонент - РТС); X - стюарт-фактор (тромботропин, прауэр-фактор); XI - предшественник плазменного тромбопластина - РТА; XII - Хагемана фактор (фактор контакта); XIII - фибринстабилидирующий фактор (фибриназа). Для биосинтеза факторов II, VII, IX и X необходимо присутствие в организме витамина К. Антикоагулянты непрямого действия (дикумарин, пелентан и др.) нарушают биосинтез тех же белков. Введено также обозначение для факторов свертывания, находящихся в кровяных пластинках (тромбоцитах): фактор 1 - обладает свойством ускорять превращение протромбина в тромбин, он близок или тождествен по своим свойствам фактору V плазмы; фактор 2 - ускоряет превращение фибриногена в фибрин в присутствии тромбина; фактор 3 - фосфолипидной природы, обладает хорошо выраженной тромбопластической активностью; фактор 4 - характеризуется антигепариновой активностью.

В кровяных пластинках были обнаружены также вещества, обладающие активностью антифибринолизина, фибринстабилизирующего фактора, а также тромбостенин (ретрактозим), серотонин и др. В других форменных элементах крови, в частности в эритроцитах, найдены агенты, обладающие тромбопластической активностью.

Превращение протромбина в тромбин в естественных условиях гемостаза происходит при участии полного, или активного, тканевого тромбопластина (тромбокиназы). Образование тромбопластина происходит из предшественников, находящихся в крови или тканях, при обязательном участии специфических белков плазмы. В зависимости от источника образования тромбопластина (кровь или ткани) принято различать "внутреннюю" или "внешнюю" системы свертывания крови. Это разделение логически оправдано и дает возможность дифференцированного подхода к анализу процессов, совершающихся при свертывании крови, и к выяснению дефектов в этом процессе при различной патологии.

Большинство изученных факторов свертывания крови имеет непосредственное отношение к образованию активного тромбопластина. Современное представление о значении известных факторов свертывания крови обобщено так называемой теорией каскада, разделяемой многими исследователями. Согласно этой теории белковые компоненты системы свертывания крови присутствуют в плазме циркулирующей крови в форме предшественников, в неактивном состоянии. Процесс же свертывания крови начинается с реакций, ведущих к образованию или кровяного или тканевого полного тромбопластина.

При образовании кровяного тромбопластина свертывание крови начинается с контакта предшественника фактора XII с чужеродной поверхностью, ведущего к возникновению активного фактора XIIа. Фактор XIIа вызывает цепь реакций, характеризующихся последовательным превращением ряда предшественников в активные белки по принципу: активатор А + субстрат b → активатор В, активатор В + субстрат с → активатор С ... В конечном итоге при участии фосфолипидной фракции кровяных пластинок возникает кровяной тромбопластин, вызывающий образование тромбина из протромбина. Последующий энзиматический процесс обеспечивается действием тромбина на фибриноген. Он характеризуется отторжением полипептидов А и В от молекулы фибриногена и возникновением фибринмономера. Полимеризация молекул фибринмономера происходит без участия тромбина и завершает образование фибри-нового сгустка. Последний при взаимодействии с фактором XIII стабилизируется, становится нерастворимым в растворе мочевины.

При возбуждении процесса свертывания крови путем поступления в кровь тканевого предшественника тромбопластина происходит взаимодействие последнего главным образом с факторами плазмы IV, V, VII и X. Реакция эта приводит к образованию активного компонента, необходимого для превращения протромбина в тромбин.

Последовательность перечисленных явлений может быть представлена схемой Макфарлена (1965).

Таблица. Схема Макфарлена (1965).

Таблица. Схема Макфарлена (1965).

Из этой схемы также следует, что тромбин (IIа) обладает аутокаталитическим действием, направленным на интенсификацию превращения протромбина в тромбин в условиях естественного тромбиногенеза (пунктирные стрелки - направление действия).

Схема свертывания крови, отражающая теорию каскада, подобно другим аналогичным схемам, страдает тем недостатком, что не отражает роль и значение естественных антнкоагулянтов в осуществлении стабилизации жидкого состояния крови в кровеносном русле и регуляции ее свертывания при гемостазе.

Кровь может выполнять свою функцию в организме только при условии нормальной циркуляции, обеспечивающейся деятельностью сердца и проходимостью жидкой среды в замкнутом кровеносном русле.

Даже локальное превращение крови в сгусток (тромб) в сосудах может вызвать нарушение циркуляции с тяжелыми для организма последствиями. Сохранение циркулирующей крови в жидком состоянии является жизненно важным приспособлением, которое обеспечивается физиологическим регуляторным механизмом (противосвертывающей системой), предупреждающим внутрисосудистое свертывание крови и обеспечивающим лизис сгустков крови. Эта защитная реакция протекает при участии гепарина и других естественных антикоагулянтов (антитромбины I - VI, антитромбопластины), а также лидирующего фермента - плазмина (фибринолизина).

Общая свертывающая система крови вместе с ее противосвертывающим звеном регулируется гуморально-рефлекторным путем через посредство хеморецепторов кровеносного русла. Скопления невронов, раздражение которых вызывает противосвертывающий эффект или повышение свертывающих свойств крови, обнаружены в ретикулярной формации продолговатого мозга, в гипоталамической области мозга и коре больших полушарий. Состояние предтромбоза и тромбоза возникает в организме при ослаблении или депрессии функции противосвертывающей системы и при одновременной активации тромбиногенеза. При внутрисосудистом свертывании крови рекомендуется применять капельное внутривенное вливание раствора препарата фибринолизина в обязательной комбинации с гепарином с последующим введением прогрессивно уменьшающихся доз гепарина до полной отмены антикоагулянтной терапии.

При введении в организм антикоагулянтов непрямого действия осуществляется контроль за свертыванием крови. Для этой цели определяют протромбиновое время, или протромбиновый индекс. Наиболее широко используются одноступенчатый метод Квика и его модификации. Метод заключается в следующем: из вены берут шприцем 0,9 мл крови, которую немедленно смешивают с 1 мл 0,1 М раствора щавелевокислого натрия. Смесь подвергают центрифугированию с целью отделения плазмы. В пробирке Сали (при t° 37° на водяной бане) смешивают 0,1 мл тромбопластина, полученного из головного мозга, 0,1 мл 0,025 М раствора СаС12 и 0,1 мл исследуемой оксалатной плазмы. С момента, добавления плазмы определяется время образования сгустка (в секундах). Определенное таким образом "протромбиновое время" используется для вычисления "протромбинового индекса" или для установления процентного содержания протромбина в плазме.

Б. Кудряшов.