Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

ПОЧКИ И КРОВЕТВОРЕНИЕ

Установлено, что почки оказывают непосредственное влияние на процессы кроветворения, главным образом на продукцию эритроцитов. При нефрэктомии нарушается образование эритропоэтина - гуморального фактора, влияющего на дифференциацию материнских клеток костного мозга в сторону эритробластического ряда и, видимо, на синтез гема. Эритропоэтин оказывает влияние и на более поздние стадии эритропоэза, повышая митотическую активность эритробластов и общий синтез гемоглобина. Кровопускания, соли кобальта и гипоксия стимулируют продукцию эритропоэтина. После двусторонней нефрэктомии эритропоэтическая активность плазмы в ответ на кровопускание и введение солей кобальта не повышается, что и послужило основанием считать почки местом образования или активации эритропоэтина. Однако в ответ на гипоксию эритропоэтин у нефрэктомированных животных появляется, хотя и в меньшем количестве, чем у контрольных. Почки не могут считаться единственным местом образования эритропоэтина. При введении нефрэктомированным животным экзогенного эритропоэтина увеличиваются количество ретикулоцитов, синтез ДНК в эритробластах и включение Fe59 в эритроциты, однако в меньшей степени, чем у контрольных животных и животных с двусторонней перевязкой мочеточников. Таким образом, при отсутствии почек не только уменьшается продукция эритропоэтина, но и появляется какой-то гуморальный фактор, угнетающий эритропоэз. Участие почек в продукции или активации эритропоэтина в настоящее время можно считать доказанным.

При изолированной перфузии почек гипоксической кровью, а также кровью с добавлением в нее солей кобальта, как правило, выявляется увеличение содержания эритропоэтина в перфузате, что свидетельствует о его почечном происхождении. Аналогичные данные получены и при перфузии почек собственной кровью животного из правого предсердия, то есть в условиях физиологического снижения содержания кислорода. Однако эритропоэтической активностью обладают экстракты таких почек, которые предварительно находились в условиях гипоксии или анемизации. В настоящее время доказано путем длительного взятия у собак крови из почечной вены через полиэтиленовый катетер, что четырехчасовое вдыхание смеси, в которой содержится 6 и 10% кислорода, и кровопускание ведут к значительному нарастанию эритропоэтической активности в крови, оттекающей из почек, по сравнению с общей артериальной и венозной кровью через 24 часа после гипоксии. Количественное определение эритропоэтина в плазме и экстракте почек крыс, находившихся в условиях гипоксии, показало, что почечный эритропоэтин составляет 64% и в основном поступает в плазму из почек. Местом образования эритропоэтина в почках большинство исследователей считает юкстагломерулярные клетки (ЮГК), которые секретируют ренин. При всех воздействиях, стимулирующих продукцию эритропоэтина, увеличивается и содержание ренина. Поскольку идентичность ренина и эритропоэтина не установлена, считают, что ЮГК продуцируют две различные субстанции. Однако окончательно не доказано, что эритропоэтин вырабатывается юкстагломерулярным аппаратом почек.

Принято считать, что эритропоэтин образуется в почках только в условиях недостаточного снабжения кислородом. Образование его в почках в физиологических условиях пока спорно, что может быть связано с недостаточной чувствительностью методик, применяемых для определения эритропоэтина. По данным Куратовской (Z. Kuratowska, 1965), почки причастны к продукции или инактивации второго гуморального фактора, оказывающего тормозящее влияние на эритропоэз, - ингибитора эритропоэза.

Клинические наблюдения подтверждают данные экспериментальных исследовании.

Так, при диффузных заболеваниях почек часто развивается анемия, причем эритропоэтин в плазме и моче больных обнаружить, как правило, не удается. При трансплантации почек почти в половине случаев в крови больных после операции появляется эритропоэтин. Обнаружение его у отдельных больных с уремией, а также при перевязке мочеточников в эксперименте свидетельствует, что нарушение экскреторной функции почек не является непосредственной причиной уменьшения продукции эритропоэтина. Сыворотка крови больных с уремией при воздействии на костный мозг в культуре ткани оказывает как тормозящее (чаще), так и стимулирующее (гораздо реже) влияние на эритропоэз. При отсутствии уремии и даже в самых ранних стадиях заболевания почек, проявляющихся только изменениями в моче, в плазме крови появляется фактор, тормозящий эритропоэз, что отнюдь не связано с нарушением экскреторных функций почек. Химическая природа его еще не известна. Предполагают, что ингибитор эритропоэза относится к группе гликопротеинов. Помимо анемии, при заболеваниях почек встречается эритроцитоз (при гипернефроидном раке почек, гидронефрозе и поликистозе), сочетающийся с повышенной продукцией эритропоэтина и гиперплазией эритроцитного ростка костного мозга. Таким образом, почки могут оказывать влияние на эритропоэз как через эритропоэтин, так и ингибитор эритропоэза. Однако механизм этого влияния еще не расшифрован. Нарушения эритропоэза в костном мозге со снижением числа эритробластов до 2-4% наиболее часто выявляются при острой почечной недостаточности. При этом в плазме больных, как правило, выявляется ингибитор эритропоэза, что не позволяет исключить его влияние на эритропоэз в костном мозге.

При хронической недостаточности почек эритробластопения встречается относительно редко, хотя функциональные исследования эритропоэза (методом включения Fe69 в эритроциты) подтверждают глубокие его нарушения, особенно при уремии. Определяемая обычно эритропоэтическая активность крови является суммарной величиной, обусловленной соотношением эритропоэтина и ингибитора. Изменения эритропоэтических свойств сыворотки крови при заболеваниях почек могут выявляться задолго до нарушения их азот-выделительной функции, что подчеркивает первостепенную роль гуморальных, регулирующих эритропоэз факторов. Частота анемии при хронических заболеваниях почек и необходимость борьбы с ней, поскольку анемия в свою очередь ухудшает функции почек, делают весьма актуальным вопрос о патогенезе "почечных" анемий. За последние годы эту анемию все чаще стали связывать с недостаточной продукцией эритропоэтина. Экспериментально доказано, что одним из факторов, вызывающих снижение продукции эритропоэтина, является белковое голодание. По-видимому, изменения белкового обмена, нередко встречающиеся при воспалительных заболеваниях почек, могут способствовать нарушению продукции эритропоэтина. В патогенезе расстройств кроветворения при заболеваниях почек, кроме нарушения образования эритропоэтина и выработки ингибитора эритропоэза, имеют значение усиленный гемолиз (срок жизни эритроцитов в плазме больных уремией резко сокращен), нарушение синтеза гема, а в некоторых случаях нарушение обмена железа и кровопотери.

О. Моисеева, А. Ярошевский.