Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ КРОВИ (ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ТРАНСПОРТИРОВКА КИСЛОРОДА)

Метод лечения острой дыхательной недостаточности, при котором насыщение крови кислородом происходит вне организма. В тех случаях, когда легкие не в состоянии по каким-либо причинам обеспечить необходимый газообмен, целесообразно прибегнуть к различным способам экстракорпоральной оксигенации крови. Метод следует рассматривать как средство временной, вспомогательной терапии, которая должна продолжаться до восстановления собственной функции легких.

Условно к первой группе показаний к экстракорпоральной оксигенации крови могут быть отнесены некупирующиеся отеки легких при стенозе митрального клапана, которые можно ликвидировать экстренной комиссуротомией; тяжелые цианотические приступы при тетраде Фалло; эмболия легочного ствола пли нарастающий его тромбоз. В этих случаях иногда возникает необходимость обеспечить экстракорпоральную оксигенацию крови до операции, проводить ее во время операции и по соответствующим показаниям в послеоперационном периоде. Ко второй группе показаний относятся тяжелые бронхоспазмы, возникающие во время операции, когда массаж легкого не эффективен; оперативные вмешательства на единственном легком (особенно восстановительные операции на бронхах), коррекции крайней степени тетрады Фалло с атрезией одной из ветвей легочного ствола. При этом выполнение межсосудистого анастомоза неминуемо сопровождается пережатием единственной легочной артерии, а это возможно только при условии временной, дополнительной экстракорпоральной оксигенации крови. Применение этого метода целесообразно и при повторных операциях при тетраде Фалло, когда имеется функциональная несостоятельность или тромбоз ранее выполненного анастомоза. К третьей группе показаний относят различные угрожающие осложнения со стороны дыхательной системы в послеоперационном периоде: тотальная двусторонняя пневмония ревматической этиологии, пневмония единственного легкого и т. д. К четвертой группе показаний относятся все угрожающие жизни нарушения газообмена, при которых имеется реальная надежда на частичное восстановление дыхательной функции собственных легких после определенного периода времени: тяжелые черепно-мозговые травмы, интоксикации, приступы бронхиальной астмы, острая закупорка бронхиального дерева и т. д. Экстракорпоральная оксигенация крови при этом позволяет выиграть время для восстановления нарушенной дыхательной функции.

При разработке методов экстракорпоральной дыхательной терапии необходимо учитывать быстроту действия и доступность метода; его максимальную безопасность и эффективность; функциональную способность метода (его рабочее время должно быть длительным). В настоящее время достаточно обоснованной подобной терапии, отвечающей всем указанным выше требованиям, нет, но имеются реальные пути для соответствующей разработки. В эксперименте и частично в клинике изучались следующие три различных варианта экстракорпоральной оксигенации крови.

Экстракорпоральная транспортировка кислорода при помощи вено-венозной перфузии.

У животных, находящихся в условиях эндотрахеального наркоза, полностью пережималась интубационная трубка на срок от 30 мин. до 2 час. Таким образом исключалась всякая возможность участия собственных легких в газообмене и вызывалось состояние, несовместимое с жизнью. Через 3-5 мин. после развития асфиксии начиналась экстракорпоральная оксигенация крови при помощи вено-венозной перфузии. Последняя осуществлялась аппаратами искусственного кровообращения РП-62, АИК-63,ИСЛ-2. В ряде опытов венозная магистраль аппарата подключалась к нижней полой вене через ушко правого предсердия, что требовало торакотомии, в других - через правую подвздошную вену (рис. 1), что значительно уменьшало травматичность манипуляции. Принцип метода заключается в том, что кровь из нижней полой вены оттекает в оксигенатор и через теплообменник возвращается в правую яремную вену. Для адекватной перфузии достаточно нормотермии и объемной скорости в пределах 60-70 мл•кг/мин. Большинство животных хорошо переносит подобное экстракорпоральное дыхание в течение 2 час. и более. Длительные наблюдения за животными (до 4 мес.) показали безопасность экстракорпоральной оксигенации крови.

Возникающие при развитии гипоксии изменения (подъем артериального и венозного давления, снижение насыщения кислородом артериальной крови до 48% и венозной до 30%, соответствующие изменения на ЭКГ и ЭЭГ, увеличение СО2, до 46 об.%) после начала перфузии являются преходящими, показатели быстро приближаются к нормальным величинам. Отмечается также нормализация рН, резервной щелочности крови. Данные спирографии, коагулограммы, показатели гемоглобина, гематокрита и гемолиза колеблются в допустимых пределах. Морфологические исследования показали, что имеющиеся в первые сутки после вено-венозной перфузии изменения типа отека паренхимы органов и точечных кровоизлияний в дальнейшем исчезают и не приводят к каким-либо угрожающим жизни расстройствам.

Рис. 1. Схема внелегочного дыхания при помощи вено-венозной перфузии. Интубационная трубка полностью пережата. Кровь из нижней полой вены оттекает в аппарат и после оксигенации нагнетается насосом в яремную вену.

Рис. 1. Схема внелегочного дыхания при помощи вено-венозной перфузии. Интубационная трубка полностью пережата. Кровь из нижней полой вены оттекает в аппарат и после оксигенации нагнетается насосом в яремную вену.

На основании этих экспериментов следует считать доказанным, что экстракорпоральная оксигенация крови при помощи вено-венозной перфузии в состоянии заменить собственное дыхание й полностью обеспечить газообмен на определенный период времени. Это время может быть использовано для эффективного купирования острой дыхательной недостаточности и восстановления функции собственных легких. Существенным недостатком указанной методики является то, что вено-венозная перфузия нормализует только газообмен, но не влияет на гемодинамические показатели. Поэтому при резком падении давления, что часто наблюдается при терминальных состояниях, перфузия может оказаться не совсем эффективной. В подобной ситуации целесообразнее применить следующий вариант экстракорпоральной оксигенации крови.

Экстракорпоральная транспортировка кислорода при помощи артерио-венозной перфузии.

Данный метод также эффективен при борьбе с острой дыхательной недостаточностью и позволяет воздействовать на гемодинамику. Условия опытов оставались такими же, как и в предыдущей серии. Изучались те же показатели. Венозная магистраль аппарата через тройник соединялась с обеими бедренными артериями собаки, а артериальная - с одной из бедренных вен (рис. 2). При этом артериальная кровь собаки поступала в аппарат, там дополнительно оксигенировалась и подавалась в вену. Экстракорпоральное дыхание этим методом начиналось через 3-5 мин. после выключения собственного дыхания собаки. Анализ соответствующих показателей свидетельствует, что данная методика практически полностью купирует острую дыхательную недостаточность. Животные хорошо переносят подобные перфузии и каких-либо угрожающих расстройств в отдаленные сроки не возникает.

Рис. 2. Схема внелегочного дыхания при помощи артерио-венозной перфузии. Интубационная трубка полностью пережата. Кровь из двух бедренных артерий (1) поступает в аппарат и после дополнительной оксигенации поступает в бедренную вену (2).

Рис. 2. Схема внелегочного дыхания при помощи артерио-венозной перфузии. Интубационная трубка полностью пережата. Кровь из двух бедренных артерий (1) поступает в аппарат и после дополнительной оксигенации поступает в бедренную вену (2).

Указанный метод был успешно применен в клинике (В. С. Сергиевский) при выполнении операции аорто-легочного анастомоза у больного с крайней степенью тетрады Фалло в сочетании с атрезией правой легочной артерии. При этом единственная ветвь легочной артерии была пережата на 20 мин. и весь газообмен за это время осуществлялся только при помощи артерио-венозной перфузии. Больной хорошо перенес оперативное вмешательство.

Экстракорпоральная транспортировка кислорода при помощи временной пересадки легкого на периферические сосуды (осуществлена в эксперименте). Производилась не пересадка легкого от одного животного другому, а временная "подсадка" его в целях достижения временного лечебного эффекта. В силу этого вопрос биологической несовместимости практически отпадает. По этой же причине может быть использовано для дополнительной оксигенации как гомо-, так и гетеро-легкое. Для применения этого метода сразу же после забоя животного извлекают сердечно-легочный препарат и отсекают часть сердца под магистральными сосудами. После этого одну канюлю вводят и фиксируют в стволе легочной артерии, вторую вводят через митральный клапан и фиксируют в левом предсердии, третью после введения через ушко левого предсердия фиксируют там же. Благодаря этому к системе подключаются легочные вены, впадающие в левое предсердие. В трахею изолированного легкого вставляют интубационную трубку и начинают искусствевное дыхание при помощи обычного наркозного аппарата. Через введенную в легочную артерию канюлю производят тщательную отмывку легкого физиологическим раствором с гепарином, а затем противоположный конец этой канюли вводят в бедренную артерию подопытного животного. Канюли из левого предсердия соединяют с двумя бедренными венами. Асфиксию подопытной собаки вызывают, как и в предыдущих сериях, пережатием интубационной трубки. После этого снимают зажимы с канюль и начинают экстракорпоральную оксигенацию крови при этом кровь из бедренной артерии собаки поступает по трубкам в капиллярную сеть изолированного легкого (куда нагнетают кислород или просто воздух), артериализируется и попадает по легочным венам в левое предсердие, где находятся две канюли. По ним хорошо артериализированная кровь поступает в бедренные вены. Таким образом осуществляется циркуляция, обеспечивающая экстракорпоральную оксигенацию. Изучение и анализ тех же показателей, что и в предыдущих опытах, доказывает эффективность этого метода. Необходимо учитывать, что при применении такого метода даже в эксперименте могут возникнуть некоторые осложнения: гемолиз, который связан с плохой отмывкой легких и в определенной степени с длительным хранением препарата, а также с поздним извлечением его из трупа (указанное осложнение вполне устранимо); изолированный отек во временно пересаженном легком, который связан с тем, что кровь в малый круг поступает из бедренных артерий под повышенным давлением. Это осложнение не возникает, если препарат легкого располагают выше уровня бедренных артерий на 50-60 см. К осложнениям относится и некоторая недостаточность кровообращения, связанная с циркуляцией крови по длинным канюлям. Дополнительное введение необходимого количества крови или соответствующих растворов купирует эту недостаточность.

В клинике этот последний метод экстракорпоральной оксигенации крови еще не был применен. Остальные же описанные методы экстракорпоральной оксигенации крови при соответствующих условиях организации и подготовки могут быть использованы по неотложным показаниям при лечении острой дыхательной недостаточности, когда другие методы лечения оказываются безрезультатными.

В. Сергиевский.