Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ.

Повреждения крупных артериальных сосудов конечностей в мирное время возникают обычно при закрытых травмах и отличаются от огнестрельных и колотых ран по механизму происхождения и характеру. Распознавание и методы лечения их имеют особенности.

Принципиальное отличие закрытых повреждений артерий от ранений артерий состоит в том, что при первых отсутствует раневой канал, а значит, нет и наружного кровотечения; нередко возникают внутри-сосудистые изменения при сохранении целости наружной оболочки сосуда, следовательно, не происходит и внутритканевого кровотечения.

Все это в значительной мере изменяет симптоматику, присущую ранениям (в частности, огнестрельным) кровеносных сосудов, для которых характерны кровотечение, наличие пульсирующей опухоли, шума, жужжания и расстройства периферического пульса (Н. Н. Бурденко, С. А. Русанов).

Распознавание закрытых повреждений артерий при клиническом исследовании основывается на учете общего состояния, возможных патологических изменений сосудов (особенно атеросклероза) до травмы, возможности повреждения сосуда отломками кости, локализации травмы по отношению к сосуду, а также состояния кровообращения в поврежденной конечности. Снижение давления и уменьшение кровотока в результате шока и длительного охлаждения может способствовать ложному представлению о нарушении проходимости сосуда.

Закрытое повреждение сосуда возникает при травме, совпадающей с его проекцией, тогда как локализация входного отверстия огнестрельной или колотой раны вдали от сосуда отнюдь не позволяет исключить ранение последнего. Тяжесть и обширность травмы тканей также имеет существенное диагностическое значение - чем они больше, тем вероятнее закрытое повреждение сосуда.

При переломе конечности уточняют механизм травмы, направление действия и область приложения повреждающего фактора, вероятность повреждения сосудов смещенными костными отломками. Наиболее угрожают повреждением сосудов переломы области коленного сустава (подколенная артерия) и надмыщелковые переломы плеча (плечевая артерия).

Закрытые повреждения артерий часто сопровождаются изменением пульса дистальнее места повреждения. Однако пульс может ослабевать и даже исчезать при общем низком артериальном давлении независимо от состояния сосуда. С одной стороны, он может сохраниться при полной непроходимости магистрали, если хорошо функционирует коллатеральное кровообращение, что особенно возможно на верхней конечности. Кроме того, периферический пульс всегда сохраняется при непроходимости одной из двух артерий предплечья или голени. Следовательно, изменение периферического пульса не является безусловным диагностическим признаком повреждения сосуда.

Наружное кровотечение при закрытых травмах сосудов отсутствует. Закрытые повреждения артерий с нарушением непрерывности их стенки могут сопровождаться интерстициальным кровотечением с образованием значительной пульсирующей и шумящей гематомы, которая служит вполне отчетливым диагностическим признаком повреждения сосуда. Небольшой дефект стенки или значительное сужение просвета артерии на небольшом участке обнаруживает себя шумами по ходу сосуда. Однако полная непроходимость артерии в ряде случаев аускультативно не проявляется {С. А. Русанов).

Поэтому для распознавания закрытых повреждений сосуда недостаточно одних только клинических данных, необходимы специальные методы исследования сосудов. Измерение кожной температуры и капилляроскопия позволяют судить об интенсивности кровообращения в сосудах кожи, осциллография характеризует пульсацию магистральных артерий, реография - степень объемного заполнения кровью всего сосудистого русла поврежденной конечности. Этот комплекс функциональных методов исследования сосудов дает представление только о функции сосудов поврежденной конечности. Локализацию и протяженность органических изменений сосуда возможно установить только с помощью артериографии. Применение этого метода показано в случаях, когда локализация и степень закрытого повреждения тканей позволяют допустить возможность травмы сосуда, не говоря уже о пострадавших, имеющих хотя бы один, пусть даже неясно выраженный, из перечисленных клинических симптомов.

Для артериографии при свежих закрытых повреждениях сосудов применяют 50% кардиотраст или диодон в количестве 10-15 мл. Диодон вводят в артерию через иглы и полиэтиленовые зонды различного диаметра (1-2 мм), выпускаемые в стерильном комплекте, всегда готовом к срочному употреблению (рис. 4).

Рис. 4. Комплект для срочной периферической артериографии, состоящий из набора игл и полиэтиленовых зондов к ним.

Рис. 4. Комплект для срочной периферической артериографии, состоящий из набора игл и полиэтиленовых зондов к ним.

Данные артериографии оценивают по рентгенологической семиотике, установленной для перерыва, дефекта, сдавления, тромбоза, внутристеночной гематомы, деформации, спазма артерий.

Вид свежих повреждений артерий в рентгеновском изображении представляется следующим образом: перерыв - внезапное окончание равномерной тени ровной линией с наличием коротких теней контрастных ветвей у места ответвления выше перерыва тени основного сосуда (рис. 6). Дефект - отсутствие участка тени основного русла поврежденного сосуда, деформация и смещение теней свободных концов его (рис. 5). Сдавление - постепенное просветление тени до полного ее исчезновения, усиления контрастности и расширение тени до начала уровня просветления ее, наличие узких, слабо контрастных теней артериальных ветвей (рис. 7). Внутристеночная гематома - воронкообразное сужение участка тени основного магистрального сосуда (рис. 8). Тромбоз - перерыв зубчатой линией равномерно расширенной густой тени поврежденного сосуда с отхождением от нее широких длинных теней артериальных ветвей, простирающихся ниже линии обрыва тени поврежденного сосуда (рис. 9). Деформация - смещение и изменение формы тени поврежденного сосуда в виде разнообразных изгибов (рис. 10). Спазм - сужение изображения тени на всем протяжении поврежденного сосуда или сегментарные "перехваты" тени сосуда в отдельных местах.

Рис. 5. Артериорентгенограмма надплечья. Дефект подключичной артерии (отсутствие участка тени артерии, смещение тени концов оборванной артерии), перелом ключицы.

Рис. 5. Артериорентгенограмма надплечья. Дефект подключичной артерии (отсутствие участка тени артерии, смещение тени концов оборванной артерии), перелом ключицы.

Рис. 6. Артериорент-генограмма предплечья. Перерыв локтевой артерии (окончание равномерной тени ровной линией), оскольчатый перелом обеих костей.

Рис. 6. Артериорент-генограмма предплечья. Перерыв локтевой артерии (окончание равномерной тени ровной линией), оскольчатый перелом обеих костей.

Рис. 7. Артериорентге-нограмма голени. Сдавление передней болыпеберцовой артерии и спазм задней болыпеберцовой артерии (сужение в отдельных сегментах), оскольчатый перелом.

Рис. 7. Артериорентге-нограмма голени. Сдавление передней болыпеберцовой артерии и спазм задней болыпеберцовой артерии (сужение в отдельных сегментах), оскольчатый перелом.

Рис. 8. Артериорентгенограмма бедра. Внутристеночная гематома бедренной артерии (воронкообразное сужение тени средней трети бедренной артерии), оскольчатый перелом бедра.

Рис. 8. Артериорентгенограмма бедра. Внутристеночная гематома бедренной артерии (воронкообразное сужение тени средней трети бедренной артерии), оскольчатый перелом бедра.

Схематическое изображение перерыва тени коитрастированной поврежденной магистральной артерии приведено на рис. 11.

Рис. 9. Артериорентгенограмма области колена. Тромбоз подколенной артерии (окончание тени зубчатой линией, контрастирование артериальных ветвей ниже обрыва подколенной артерии), перелом большеберцовой кости.

Рис. 9. Артериорентгенограмма области колена. Тромбоз подколенной артерии (окончание тени зубчатой линией, контрастирование артериальных ветвей ниже обрыва подколенной артерии), перелом большеберцовой кости.

Данные артериографии с учетом рентгеновской семиотики, сопоставленные с изменениями, выявленными во время операции, позволяют следующим образом классифицировать закрытые повреждения артерий.

1. Закрытые непроникающие повреждения артерий (без нарушения целости стенки сосуда): а) тромбоз; б) внутристеночная гематома; в) сдавление поврежденными тканями; г) деформации, смещения; д) спазм.

2. Закрытые проникающие повреждения артерий: а) разрыв; б) дефект; в) пристеночные ранения.

Приведенная классификация определяет выбор хирургического лечения применительно к характеру повреждения сосуда.

Лечение закрытых повреждений артерий длительное время основывалось на тактике "выжидания", в настоящее время в связи с усовершенствованием диагностических приемов этот принцип пересматривают.

Рис. 10. Артериорентгенограмма голени. Деформация малоберцовой артерии (изгиб тени ее в виде полукольца на уровне перелома костей).

Рис. 10. Артериорентгенограмма голени. Деформация малоберцовой артерии (изгиб тени ее в виде полукольца на уровне перелома костей).

Стала очевидной важность своевременной, ранней диагностики при закрытых повреждениях сосудов в силу быстрого развития необратимых изменений в тканях обескровленной конечности. Установлено, что судьба конечности при непроходимости главных артерий определяется быстротой восстановления кровообращения в ближайшие 6 часов (Оглоблина, Н. С. Костин и др.).

Рис. 11. Схематическое изображение перерыва тени контрастированной поврежденной магистральной артерии: 1 - полный перерыв артерии с резкой границей окончания тени; 2 - сдавление магистральной артерии поврежденными окружающими тканями (постепенное исчезновение контрастности); 3 - сдавление артерии с обеих сторон при циркулярной внутристеночной гематоме; 4 - боковое одностороннее сдавление при ограниченной внутристеночной гематоме; 5 - прерывание зубчатой линией постепенно сгущающейся тени при свежем тромбозе магистральной артерии; 6 - дугообразная ровная линия с выпуклостью дистально при тромбозе сосуда давностью более 10 дней.

Рис. 11. Схематическое изображение перерыва тени контрастированной поврежденной магистральной артерии: 1 - полный перерыв артерии с резкой границей окончания тени; 2 - сдавление магистральной артерии поврежденными окружающими тканями (постепенное исчезновение контрастности); 3 - сдавление артерии с обеих сторон при циркулярной внутристеночной гематоме; 4 - боковое одностороннее сдавление при ограниченной внутристеночной гематоме; 5 - прерывание зубчатой линией постепенно сгущающейся тени при свежем тромбозе магистральной артерии; 6 - дугообразная ровная линия с выпуклостью дистально при тромбозе сосуда давностью более 10 дней.

Восстановление кровотока осуществляется путем хирургического вмешательства на поврежденном магистральном сосуде и путем стимулирования развития коллатерального кровообращения медикаментозными средствами.

Методы хирургического восстановления магистральных и крупных артерий в зависимости от характера изменения в сосуде делятся на следующие группы: 1) сшивание артерий после иссечения концов поврежденного сосуда; 2) ушивание раны сосуда; 3) замещение дефектов артерий различными трансплантатами; 4) тромбэктомия, зондирование и промывание артерий; 5) устранение деформаций, смещения сосудов; 6) устранение спазма сосудов.

Сшивание артерий после иссечения концов поврежденного сосуда осуществляется ручным швом или сосудосшивающим аппаратом при возможности укрыть восстановленную артерию мягкими тканями без натяжения. Раны в крупных артериях подлежат ушиванию узловыми швами в поперечном направлении в случаях повреждений, не превышающих размера трети окружности сосуда.

Дефекты в артериях крупного диаметра (например, подключичной, подвздошной) целесообразно замещать синтетическими протезами, в артериях диаметра бедренной и плечевой - аутовенозными трансплантатами.

При тромбозах крупных артерий без нарушения целости внутренней оболочки допустимо извлечение тромба из просвета ее через разрез стенки на уровне тромба. Наряду с тромбартериоэктомией, осуществляемой через разрез в стенке артерии, возможно восстановление проходимости тромбированных, особенно мелких артерий предплечья и голени, зондированием и промыванием их просвета новокаин-гепариновым раствором. В случаях тромбирования артерий малого диаметра (голени, предплечья) разрыхление и пропитывание кровью их стенок препятствуют удалению тромбов из просвета сосудов через разрез. Восстановление проходимости артерий резекцией тромбированного ушибленного участка и швом практически невозможно. В таких случаях единственным приемом восстановления проходимости артерий остается ретроградное зондирование с аспирированием из просвета размытых мелких сгустков тромба или вымывание тромба из просвета артерии целиком. Эти операции обоснованы главным образом при возникшей непроходимости обеих артерий голени или предплечья. Если же повреждена лишь одна из них, а вторая функционирует нормально, то вмешательство становится обязательным только при обильном внутритканевом кровотечении и нарастающей гематоме. Лечение внутристеночных гематом стало возможным лишь в последние несколько лет в связи с появившимися условиями своевременного распознавания их. Внутристеночные гематомы как самостоятельные нозологические единицы обнаруживаются при артериографии. Их удаляют через разрез адвентиции без вскрытия просвета сосуда. Неустраненная в первые 6-8 час. внутристеночная гематома в дальнейшем утрачивает свое самостоятельное значение и приводит к развитию распространенного тромбоза просвета поврежденного сосуда с вытекающими отсюда последствиями.

Смещения, сдавления и деформации артерий, возникающие при переломах костей и обширных межтканевых гематомах, обычно устраняют при сопоставлении отломков и опорожнении гематомы. Каких-либо вмешательств на сосудах при этом не требуется.

Для устранения спазма артерий проводят комплекс мероприятий, включающий циркулярную новокаиновую блокаду конечностей по А. В. Вишневскому, блокаду рефлексогенных зон, внутриартериальное введение растворов новокаина, гепарина, примочки сосуда растворами новокаина, папаверина, теплым изотоническим раствором, в отдельных случаях производят периартериальную симпатэктомию.

Применение указанных методов лечения позволяет устранить закрытое повреждение артерии и сохранить конечность у подавляющего большинства пострадавших.

Н. Костин.