Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

ДИАБЕТ (дополнение к ст. "Диабет сахарный", БМЭ, изд. II, т. 9).

Диабет тиазидовый - сахарный диабет, развивающийся в результате лечения производными бензотиадиазина (тиазидовыми соединениями), которые впервые были введены в клиническую практику в 1957 г. К препаратам этого ряда относятся дихлотиазид (син.: гипотиазид, гидрохлоротиазид, эзидрекс, гидродиурил и др.), циклометиазид (син.: циклопентиазид, навидрекс и др.); в последние годы появились тиазидовые препараты: ренеза (политиазид), хлорталидон (гигротон), диазоксид и др.; гипотиазид входит в состав комбинированного препарата (смеси) депрессина.

Этиология тиазидового диабета связана непосредственно с приемом указанных лекарственных препаратов. Начиная с 1960 г. появились сообщения о нарушении углеводного обмена при применении тиазидовых препаратов. В последующие годы изучали влияние производных бензотиадиазина на углеводный обмен человека, толерантность к глюкозе.

Производные бензотиадиазина могут вызывать как преходящие расстройства углеводного обмена (гипергликемию, гликозурию), так и стойкие явления сахарного диабета. Сахарный диабет может возникнуть при приеме этих препаратов и после их отмены (через какой-то срок), чаще при длительном применении. Однако описаны случаи развития диабета в результате менее длительного, но непрерывного приема препаратов, причем в обычных терапевтических дозах. В диабетическом диспансере Праги было установлено, что из 233 человек с развившимся сахарным диабетом 39 (16,7%) лечились препаратами, производными бензотиадиазина. Диабет протекал в большинстве случаев легко, но имел постоянный характер. Большую роль играл не столько срок лечения, сколько дозы салуретического препарата. Отмечается учащение случаев тиазидового диабета. Так, Кеиигштейн (R. P. Konigstein) в 1962 г. наблюдал 23 случая, а в 1967 г. - 45 (при сроке применения препаратов от 4 недель до 3 лет).

Патогенез так наз. тиазидгипергликемии не вполне ясен. По данным Гольднера и Блайхера (S. J. Bleicher), она не связана ни с изменением выделения инсулина в островках Лангерганса, ни с уменьшением его в крови. Так, например, гипергликемизирующий эффект тиазидовых мочегонных препаратов был использован для лечения гипогликемий на почве инсуломы с гиперинсулинизмом. При этом высокое содержание инсулина в крови не снизилось. Авторы считают, что препараты этого ряда не влияют на островки Лангерганса, а оказывают внепанкреатическое действие. Однако в опытах на крысах было показано [Уэллер, Боронди (J. М. Weller, Р. Е. Borondy)], что введение хлортиазида заметно снижало усвоение глюкозы жировой тканью, что может быть связано с прямым действием на углеводный обмен жировой ткани или с изменением инсулинной активности сыворотки крови, ведущей в свою очередь к снижению активности ферментов, участвующих в обмене глюкозы. Хазан, Бошелл (J. A. Chazan, В. R. Boshell) и др. показали, что после введения гидрохлортиазида больным сахарным диабетом концентрация глюкозы в крови повышается и держится долго на высоком уровне. В патогенезе тиазидового диабета не имеет решающего значения непосредственное диуретическое влияние препаратов, поскольку доказано диабетогенное действие диазоксида [Уолфф (F. W. Wolff) с соавт.], обладающего гипотензивным действием, но не являющегося диуретическим препаратом. Так же, по-видимому, развивающаяся в результате лечения производными бензотиадиазина гипокалиемия сама не ведет к гипергликемии и глюкозурии, что подтверждается и клиническими наблюдениями. Уолфф, изучая диабетогенное действие диазоксида, установил, что нарушения углеводного обмена и сахарный диабет развиваются при наличии надпочечников и не развиваются при адреналэктомии; диазоксид и его комбинации с другими производными бензотиадиазина усиливают выделение катехоламинов, а усиленная стимуляция надпочечников сопровождается увеличением их веса.

Шапиро (A. D. Shapiro) с соавт. и др. показали значение прямого повреждения производными бензотиадиазина поджелудочной железы (прежде всего бета-клеток ее инсулярного аппарата). В настоящее время при оценке побочных действий современных мочегонных (прежде всего производных бензотиадиазина) выделяют реакции токсические (на почки - задержка выведения мочевины, креатинина; на поджелудочную железу - гипер гликемия, снижение инсулиноподобной активности плазмы, повышение содержания амилазы сыворотки, иногда даже острый панкреатит), аллергические, а также идиосинкразию. По мнению ряда авторов, производные бензотиадиазина усиливают гипергликемию и глюкозурию лишь у людей с сахарным диабетом, а первичное появление этих симптомов вызывают только у людей, предрасположенных к диабету (то есть как бы выявляют преддиабетическое состояние). Эти данные не всегда подтверждаются в клинике: описаны случаи развития тиазидового диабета у людей без диабетической наследственности, преддиабета и потенциальной готовности к нему. Относительная редкость появления сахарного диабета, несмотря на широкое применение производных бензотиадиазина, не является противоречием в отношении возможности этого осложнения. Следует учитывать скрытые состояния нарушения углеводного обмена от препаратов этого ряда, выявляемые лишь с помощью нагрузочных функциональных проб (сахарные кривые).

Клинически гипергликемия от производных бензотиадиазина может иметь преходящий характер и легко поддается лечению противодиабетическими средствами. Указание некоторых авторов (Гольднер и Блайхер) о том, что одновременное назначение с мочегонными тиазидовыми препаратами солей калия якобы препятствует появлению этого побочного действия, не подтверждается другими авторами. При сахарном диабете, вызванном препаратами этого ряда, в редких случаях возможно возникновение ацидоза [Холлис (R. W. Hollis)]. Однако появились сообщения о развитии даже прекоматозного состояния при назначении салуретических препаратов больным сахарным диабетом. Так, Вайссель (W. Weissel) сообщил о возникновении от салуретиков неацидотической комы. По-видимому, тиазидовый диабет более легко может развиться у людей с предшествующими заболеваниями печени и поджелудочной железы, напримерс хроническими гепатитами и гепатопанкреатитами (Р. О. Кушкий).

Профилактика тиазидового диабета сводится к периодическому исследованию углеводного обмена у людей, принимающих тиазидовые препараты, особенно при недостаточности кровообращения и гипертонической болезни, при которых препараты этого ряда остаются одними из главных лекарственных средств. При нарушении углеводного обмена и при наличии сахарного диабета назначать производные бензотиадиазина не следует. При появлении гипергликемии от этих препаратов дальнейшее применение их следует прекратить, а при развитии стойкого диабета - проводить обычное противодиабетическое лечение (см. Диабет сахарный, т. 9). Подробный обзор о диабетогенном действии салуретиков тиазидового ряда приводят В. Р. Клячко, Т. Н.Тиркина, Э. М. Шагинова.

Г. Шульцев.

Обновлено 19.12.2013 14:07