Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

АНЕВРИЗМЫ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Артериальные аневризмы - наиболее часто встречающаяся форма патологии сосудов головного мозга после мозгового инсульта. С большой достоверностью установлено, что разрывы именно артериальных аневризм - самая частая причина спонтанных субарахноидальных, нередко повторных, кровотечений.

Этиология артериальных аневризм остается неясной, несмотря на наличие данных о значении врожденной неполноценности артериальной стенки.

Основной целью хирургического лечения артериальной аневризмы является предупреждение повторного кровотечения при разорвавшейся аневриаме, а при неразорвавшейся - предупреждение разрыва аневризматического мешка. Повторные кровоизлияния редко возникают в течение первой недели после разрыва мешка; их частота резко возрастает, начиная с середины второй недели. Этот факт определяет оптимальные сроки оперативного вмешательства. Исключение составляют случаи, когда сопутствующее разрыву кровотечение ведет к образованию интрацеребральной гематомы и к нарастающему сдавлению мозга, при котором всегда показана срочная операция. В острой стадии субарахноидального кровоизлияния, как и в первые несколько суток после разрыва аневризмы, как правило, наступает более или менее выраженный и распространенный спазм сосудов. Он является часто непреодолимым препятствием для раннего вмешательства, поскольку в этой фазе операция может углубить степень и распространенность спазма сосудов и привести к гибели больного.

На секционном материале М. А. Барон установил, что артерии основания головного мозга, залегающие в системе каналов, будучи подвешены в просвете их на особых струнах -стабилизаторах, омываются со всех сторон спинномозговой жидкостью. Эти каналы сообщаются с цистернами основания головного мозга, в которых расположен виллизиев круг и те отрезки артерий, на которых чаще всего возникают артериальные аневризмы. При разрывах аневризм излившаяся в каналы кровь вызывает механическое раздражение нервных сплетений адвентиции с последующим спазмом сосудов. Помимо этого механизма, известно также, что при распаде тромбоцитов из них освобождается серотонин, обладающий резко выраженным сосудосуживающим действием.

К этому местному влиянию механических и химических раздражителей присоединяются и вазомоторные рефлекторные механизмы, способствующие распространению спазма сосудов, в частности на жизненно важные аппараты диэнцефально-стволовой области, нарушение функции которых в результате ишемии и приводит нередко к гибели больных.

Хирургические операции, применяемые для лечения артериальных аневризм, делят на два основных типа: перевязка сонной артерии на шее и различные внутричерепные операции - наложение лигатуры на шейку аневризматического мешка или серебряной клипсы с целью выключения аневризмы из кровообращения; укутывание аневризматического мешка мышцей, марлей для укрепления его стенок; введение как внутрь мешка, так и в его окружность быстро застывающих веществ. Для каждого из этих методов есть свои показания. Так, например, если при аневризме супраклиновидной части внутренней сонной артерии перевязка на шее может оказаться целесообразной, та же перевязка при аневризме передней соединительной артерии вредна.

Правильный метод операции может быть найден только при условии достаточно полных представлений о развитии и характере коллатералей между бассейнами различных артерий.

Такие представления могут быть получены серийной ангиографией и киноангиографией с заполнением отдельных бассейнов мозговых артерий при временном выключении кровотока по другим артериям. Электроэнцефалография с реоэнцефалографией также часто дополняют сведения о церебральной гемодинамике, столь необходимые при операциях на сосудах головного мозга.

При всех условиях хирургический доступ должен обеспечивать свободный подход как к аневризме, так и к несущей ее артерии и ее ветвям. К сожалению, при скрупулезной препаровке аневризмы и несущей ее артерии не всегда удается избежать повреждения стенок аневризмы. В таких случаях опасность кровопотери снижается предварительным наложением турникета на сонную артерию на шее, подведением лигатуры дистальнее аневризмы при аневризмах внутренней сонной артерии или временным наложением съемных клипс на приводящие артерии при аневризмах переднего отдела виллизиева круга.

Достаточно распространенным и полезным методом следует признать управляемую артериальную гипотонию, применяемую в случаях больших либо опасных в отношении возможных кровотечений аневризм.

Артерио-венозные аневризмы головного мозга являются врожденной сосудистой патологией и представляют собой клубок уродливо сформированных сосудов (артерий и вен), причудливо переплетающихся и переходящих друг в друга посредством множества соустий. Они лишены вставочной системы капиллярных сосудов. В силу этих качеств большая часть артериальной крови сбрасывается в венозные сосуды из артериальных ветвей, минуя ткань мозга и обусловливая высокую степень гипоксии, в результате чего возникают распространенные атрофические изменения в головном мозге.

Эти уродливые сосуды, как правило, не имеют связи с нормальными сосудами окружающих аневризму участков мозга. Поэтому в головном мозге образуются как бы две обособленные в значительной степени системы, хотя и с общим источником основного притока артериальной крови. Наличие артерио-венозной аневризмы приводит к извращению кровообращения в головном мозге со сложными гемодинамическими нарушениями. Артерио-венозные аневризмы по своим размерам варьируют от небольших уродливых сосудистых комплексов до огромных, занимающих все большое полушарие, а в некоторых редких случаях распространяющихся как на другое полушарие, так и в заднюю черепную ямку.

Столь же разнообразны эти аневризмы по своей локализации и форме. Однако наиболее частая их локализация - лобно-теменные отделы.

С помощью серийной ангиографии не только устанавливают наличие артерио-венозной аневризмы, но получают и необходимую информацию о величине, форме, локализации ее, о состоянии и особенностях кровоснабжения и коллатерального кровообращения, о скорости кровотока как в аневризме, так и в сосудистой сети мозга в целом. При артерио-венозных аневризмах необходимо контрастирование сосудов обоих больших полушарий, а в некоторых случаях и вертебральная ангиография, так как кровоснабжение аневризмы возможно не только из внутренних сонных артерий, но и из системы позвоночных артерий.

Хотя лечение при артерио-венозной аневризме может быть только хирургическим, но участь больных при консервативной тактике не столь трагична, как больных с артериальными (мешотчатыми) аневризмами; при артерио-венозных аневризмах кровотечения (подоболочечные) менее опасны, чем при артериальных. Абсолютные показания к оперативному лечению возникают при внутримозговом кровоизлиянии и развитии объемистой гематомы. Во всех остальных случаях нужно учитывать, что операция рациональна лишь при возможности радикально удалить артерио-венозную аневризму. В последнее время появились работы о целесообразности эмболизации артерио-венозных аневризм, иноперабельных по своей величине или локализации, полистироловыми шариками.

А. Арутюнов.