Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

АНГИОГРАФИЯ (дополнение к ст. "Ангиография", БМЭ, изд. II, т. 1).

Киноангиоцеребрография внутренней сонной артерии.

Киноангиоцеребрография - метод рентгенологического исследования сосудов головного мозга путем введения в них контрастного вещества и воспроизведения на кинопленку прохождения его по сосудам. Киноангиоцеребрография показана в тех же случаях, при которых производится ангиография; применяется для выявления особенностей кровоснабжения опухолей с целью определения их гистологической структуры, уточнения характера и локализации процесса, а также оценки функционального состояния крупных сосудов путем определения времени пребывания контрастного вещества, скорости кровотока, количественной оценки колебаний стенки сосудов - сифона внутренней сонной артерии; на рис. 1 отмечен участок сифона внутренней сонной артерии, подлежащий изучению.

 

Время пребывания контрастного вещества в сифоне внутренней сонной артерии определяют следующим образом. Подсчитывают число кадров, на которых прослеживается контрастное вещество, начиная с момента его появления. Время отстояния каждого последующего кадра от предыдущего известно (например, при съемке со скоростью 16 кадров в 1 сек. время отстояния каждого последующего кадра от предыдущего 1/16 сек., при съемке 24 кадров в сек. - 1/24 сек. и т. д.). Умножив количество кадров на время, получают продолжительность пребывания контрастного вещества в сифоне внутренней сонной артерии (например, при съемке со скоростью 16 кадров в 1 сек., при количестве кадров, на которых прослеживается сифон внутренней сонной артерии, 32, время пребывания контрастного вещества будет 1/16 X 32, т. е. 2 сек.).

Рис. 1. Участок сифона внутренней сонной артерии, подлежащий исследованию.

Рис. 1. Участок сифона внутренней сонной артерии, подлежащий исследованию.

Для определения скорости кровотока (линейной) в сифоне внутренней сонной артерии киносъемку следует производить с большой частотой - 64 кадра в 1 сек. В этом случае можно определять прохождение начальной части столба контрастного вещества от одной точки сифона до другой. Это расстояние измеряют с помощью измерителя, и для нахождения истинных показателей полученный результат умножают на кратность уменьшения изображения. Разделив результат на время, получают скорость прохождения начальной части столба контрастного вещества. Объемную скорость кровотока можно определить при любой скорости съемки; необходимым условием является поступление всей массы контрастного вещества только во внутреннюю сонную артерию. Разделив количество контрастного вещества на время пребывания в сифоне, получают объемную скорость.

Результаты при определении обеих величин приближенные, т. к. при определении линейной скорости приближенно считают начальную часть столба контрастного вещества бесконечно малой. При определении объемной скорости считают, что вся масса контрастного вещества проходит только через сифон артерии (не учитывается его уход в глазничную артерию). В обоих случаях исходят из того, что от места введения до момента прохождения контрастного вещества по сифону грубого перемешивания его с кровью не происходит.

Для количественной оценки колебаний стенки сифона внутренней сонной артерии в одной плоскости производят графическую оценку с последующим проведением математического гармонического анализа. Под большим увеличением просматривают кинопленку. Определяют начало заполнения контрастным веществом сифона внутренней сонной артерии. Отсчет производят от самого первого кадра, где только начинает прослеживаться сосуд. Этот кадр устанавливают на экране увеличителя и обозначают № 1. Последующие кадры обозначают соответствующим порядковым номером (2, 3, 4 и т. д.) до конца пребывания в сифоне контрастного вещества. На лист бумаги наносят оси координат так, чтобы ось абсцисс пересекала сифон, а ось ординат находилась ниже его. Измеряют расстояние от точки а до точки b. Если точка а занимает постоянное положение, то точка b при перемещении следующего кадра меняет свое место по оси абсцисс (положение точки b соответствует кадру № 2). Измеряют и регистрируют расстояние ab. Таким же образом производят отсчет каждого последующего кадра до конца пребывания в сифоне контрастного вещества, т. е. получают смещение точки b сифона внутренней сонной артерии в одной плоскости (рис. 2, слева). Если нанести систему координат, где по оси ординат отложить время, а по оси абсцисс смещение точки b сифона внутренней сонной артерии, то получится графическое отображение колебания произвольно взятой точки сифона в одной плоскости во времени. Построив таким образом графики колебаний нескольких точек, получают графическое отображение колебательного движения всего сифона внутренней сонной артерии в одной плоскости. При анализе графиков можно выделить три вида колебаний: от введения контрастного вещества, вследствие сердечного сокращения и в промежутке между сокращениями сердца (рис. 2, справа).

Колебания сифона внутренней сонной артерии не являются гармоническими, они периодические и возникают в основном под влиянием двух факторов - введения контрастного вещества и сокращения сердца. При этом один из факторов импульсный и единичный (введение контрастного вещества), а второй импульсный и периодический (сокращения сердца).

В. Брык, Ю. Лосев, Л. Мезенов.

Ангиография сосудов брюшной полости.

Исследование брюшной аорты и ее ветвей с помощью рентгеноконтрастных веществ представляет собой частный случай рентгеноконтрастного исследования аорты и сосудов вообще. Ангиография сосудов брюшной полости - необходимый диагностический прием не только в хирургии, но и в клинике внутренних болезней. Диагностика многих заболеваний и патологических состояний органов брюшной полости, забрюшинного пространства, таза часто невозможна без рентгеноконтрастного исследования аорты и ее ветвей.

Современные рентгеноконтрастные вещества, созданные на основе трехатомных йодистых соединений, практически нетоксичны, их можно применять безопасно в высоких концентрациях. Недостатком высококонцентрированных соединений являете я их высокая вязкость, не позволяющая достаточно быстро ввести такую массу через тонкий просвет катетера или иглы. Вместе с тем необходимо строгое соблюдение выработанных правил и мер предосторожности при работе с рентгеноконтрастными веществами во избежание осложнений, обусловленных как погрешностями техники исследования, так и токсическим действием контрастного вещества на паренхиматозные органы (прежде всего почки).

Техника исследования: либо прямая пункция аорты (транслюмбальная аортография), либо инъекция контрастного вещества через введенный в аорту катетер (катетеризационные способы).

При транслюмбальной пункции брюшной аорты [Дос Сантос (R. Dos Santos)] специальную иглу калибра 1,6-2 мм и длиной 6-20 см вводят на 4-5 см слева от позвоночника и на три поперечных пальца ниже XII ребра. Кончик иглы проводят вперед вдоль тела позвонка до встречи с аортой (определяемой по пульсации). Аорту пунктируют и через иглу вводят контрастное вещество.

Введение катетера по Сельдингеру производят следующим образом: вначале специальным троакаром пунктируют бедренную артерию и в нее вводят металлическую струну - проводник. Иглу извлекают и на проводник насаживают рентгеноконтрастный катетер, который проводят в артерию и аорту до желаемого уровня, контролируемого с помощью электронно-оптического усилителя на экране телевизора. Далее через катетер специальным шприцем под давлением до 8-10 атм вводят контрастное вещество и делают серийные снимки. Такая методика исследования дает наиболее исчерпывающие данные о васкуляризации органов брюшной полости, а также и о всех патологических изменениях брюшной аорты и отходящих от нее ветвей.

Нормальная ангиограмма брюшной аорты (рис. 3) выявляет (сверху вниз) следующие ветви брюшной аорты: селезеночную, печеночную, верхнюю брыжеечную, две почечные артерии, нижнюю брыжеечную.

Аортоангиография позволяет детально выявить аллергически-воспалительное поражение аорты, получившее название аортита (рис. 4). Аорта на определенном участке (не на всем протяжении) деформирована, стенозирована. имеет неровные контуры, свидетельствующие о том, что изменения ее стенок сопровождаются выраженным периаортитом. Такого же происхождения и поражение почечных артерий. Правая почечная артерия совершенно окклюзирована.

Рис. 2. Схема колебаний одной точки b сифона внутренней сонной артерии в одной плоскости (слева); справа - графическое изображение колебаний точки b: 1 - колебания от введения контрастного вещества; 2 и 3 - колебания от сокращения сердца; 4 и 5-колебания в промежутке между сокращениями сердца.

Рис. 2. Схема колебаний одной точки b сифона внутренней сонной артерии в одной плоскости (слева); справа - графическое изображение колебаний точки b: 1 - колебания от введения контрастного вещества; 2 и 3 - колебания от сокращения сердца; 4 и 5-колебания в промежутке между сокращениями сердца.

Рис. 3. Нормальная ангиограмма брюшной аорты и отходящих от нее ветвей.

Рис. 3. Нормальная ангиограмма брюшной аорты и отходящих от нее ветвей.

Рис. 4. Аортит. Окклюзия правой почечной артерии. Стеноз с постстенотическим расширением левой почечной артерии. Коарктация брюшной аорты.

Рис. 4. Аортит. Окклюзия правой почечной артерии. Стеноз с постстенотическим расширением левой почечной артерии. Коарктация брюшной аорты.

Рис. 5. Аортит. Деформация аорты. Стеноз обеих почечных артерий.

Рис. 5. Аортит. Деформация аорты. Стеноз обеих почечных артерий.

Левая артерия имеет выраженный стеноз у ее устья, а далее - постстенотическое расширение. Сужение аорты может быть классифицировано как коарктация аорты в брюшном отделе. Нередко аортит приводит к очень резкой деформации аорты (рис. 5). На значительном протяжении аорта резко сужена. От нее отходят очень узкого калибра почечные артерии. Нередко патология брюшного отдела аорты в таких случаях сочетается с такой же патологией дуги аорты и брахиоцефальных ветвей.

На рис. 6 приведена аортограмма при аортите небольшой протяженности, однако процесс локализуется в области отхождения обеих почечных артерий; он вызвал двустороннее поражение последних и синдром злокачественной реноваскулярной гипертонии.

Рис. 6. Аортит небольшой протяженности. Поражение обеих почечных артерий.

Рис. 6. Аортит небольшой протяженности. Поражение обеих почечных артерий.

Ангиография сосудов брюшной полости позволяет выявить и такую патологию почечных артерий, которая выражается в чрезмерной их извитости (англ. "kinking").

На рис. 7 приведена аортограмма при фиброзно-мышечной гиперплазии правой почечной артерии. На значительном протяжении эта артерия деформирована в виде "нитки бус", когда аневризмообразные выбухания чередуются с перетяжками стенки артерии. Сущность заболевания - поражение эластической оболочки артерии, сопровождающееся образованием вследствие ее разрыва микроаневризм в стенке артерии. На рис. 8 показана аортоангиограмма аневризмы правой почечной артерии, которая привела к ишемии почки и развитию реноваскулярной гипертонии. Аортография позволяет диагностировать и аневризмы брюшной аорты (рис. 9). Отходящие от аневризмы обе почечные артерии стенозированы в начальных отделах.

Рис. 7. Фиброзно-мышечнан гиперплазия правой почечной артерии.

Рис. 7. Фиброзно-мышечнан гиперплазия правой почечной артерии.

Рис. 8. Аневризма правой почечной артерии.

Рис. 8. Аневризма правой почечной артерии.

Рис. 9. Аневризма брюшной аорты. Стеноз обеих почечных артерий.

Рис. 9. Аневризма брюшной аорты. Стеноз обеих почечных артерий.

Большие возможности представляет собой техника селективной ангиографии сосудов брюшной полости, которая заключается в введении рентгеноконтрастного катетера малого калибра непосредственно в устье висцеральной ветви брюшной аорты. Инъекция малого количества (4-6 мл) контрастного вещества позволяет получить детальное изображение всего сосуда (напр., почечной артерии, рис. 10). При этом способе исследования наряду с тем, что уменьшается риск осложнений от введения контрастного вещества, повышается техническое качество исследования. На снимках можно получить во всех деталях внутриорганные разветвления сосудов (в почке).

Рис. 10. Селективная ангиограмма правой почечной артерии.

Рис. 10. Селективная ангиограмма правой почечной артерии.

Селективная ангиография чревной артерии (рис. 11) и верхней брыжеечной артерии (рис. 12) позволяет детально исследовать васкуляризацию селезенки, печени, тонкой и толстой кишки.

Изменения кровоснабжения паренхиматозных органов, главным образом дефекты кровоснабжения - "немые" зоны, выявленные на аортограмме, позволяют считать контрастную ангиографию сосудов брюшной полости по объему и полноте получаемых диагностических сведений весьма ценным, а при ряде патологических состояний незаменимым способом исследования. Метод позволяет выявить опухоли, ангиомы кишечника, почек, поджелудочной железы.

Рис. 11. Селективная ангиограмма чревной артерии.

Рис. 11. Селективная ангиограмма чревной артерии.

Рис. 12. Селективная ангиограмма верхней брыжеечной артерии.

Рис. 12. Селективная ангиограмма верхней брыжеечной артерии.

В. Крылов, А. Абугов.

Обновлено 08.10.2013 16:26