Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА (дополнение к ст. "Сердечно-сосудистая система", БМЭ, изд. И, т. 29).

Хромосомные аберрации и сердечно-сосудистые заболевания.

Хромосомные аберрации, вызывающие поражение сердечно-сосудистой системы, стали подробно изучаться лишь в самое последнее время в связи с современными достижениями медицинской генетики (см. Генетика медицинская, т. 6, Генетика, Ежегодник I). Выяснилось, что целый ряд заболеваний и аномалий развития у человека вызван нарушениями в хромосомном наборе. Сюда относится и часть врожденных сердечно-сосудистых дефектов. Эти исследования сделались возможными только после установления в 1956 г. модального числа хромосом у человека. В нормальном кариотипе человека имеются 44 аутосомы и две половые хромосомы. Нарушения нормального набора хромосом бывают как со стороны аутосом, так и половых хромосом. Различают как изменения в числе хромосом, так и изменения строения (структуры) отдельных хромосом.

Под влиянием ряда внешних и внутренних факторов может произойти нарушение механизма деления на самых ранних стадиях гаметогенеза. При этом хромосомы могут не разойтись к противоположным полюсам и одна из дочерних клеток получает две идентичные хромосомы. При оплодотворении таких яйцеклеток нормальными спермиями возникают зиготы с нарушением нормального строения.

Еще в 1894 г. Гаррод (А. Е. Garrod) обратил внимание на большую частоту сердечно-сосудистых дефектов при болезни Дауна, причем она значительно колебалась у разных авторов. Эти ранние статистические данные были неточными, так как основывались только на клинических исследованиях у более взрослых детей с болезнью Дауна (большинство детей с врожденными аномалиями сердца погибает на первом году жизни). Впоследствии выяснилось, что болезнь Дауна является наиболее частой среди заболеваний, в основе которых лежит хромосомная аномалия в виде добавочной хромосомы в 21-й паре хромосом. Это вызывает ряд врожденных дефектов соматического и психического развития, в том числе и врожденные дефекты сердца.

Позднее на основании клинических и патологоанатомических наблюдений получены более точные данные. Та к, Бенда (С. Е. Benda, 1960) установил, что сердечно-сосудистые аномалии встречаются в 60% случаев болезни Дауна. Роу и Утида (R. D. Rowe, I. A. Uchida, 1961), используя более совершенные методы исследования, включая ангиокардиографию, выявили врожденные кардиопатии у 40% аналогичных больных. Выяснилась также большая смертность детей с врожденными пороками сердца в первые два года жизни; по данным Картера (С. О. Carter, 1958), она стоит на втором месте среди причин смерти при болезни Дауна.

В дальнейшем по мере введения в клинику цитологических методов анализа и выявления различных других хромосомных синдромов, врожденные кардиопатии были обнаружены при трисомии других хромосом, а также при транслокации и делеции их [Пенроз и Смит (L. S. Penrose, G. F. Smith), 1966].

Клиническая симптоматика врожденных дефектов сердца, связанных с нарушениями в хромосомном наборе, разнообразна и не коррелируется пока с определенным типом хромосомной аберрации. Еще нет исчерпывающей сводки, так как известны сравнительно небольшие материалы. Встречаются поражения предсердной и желудочковой перегородок, дефекты атрио-вентрикулярных отверстий, коарктация аорты, незаращение боталлова (артериального) протока, стеноз легочной артерии, тетрада Фалло, аномалии строения подключичной артерии и др. В части случаев эти дефекты сочетаются с другими аномалиями в виде расщепления твердого неба, заячьей губы, микрофтальмии, гипоплазии почек, частичной агенезии поджелудочной железы, диафрагмальных грыж, двурогой матки у девочек и крипторхизма у мальчиков, деформации нижней челюсти и ушей, деформации костей скелета, мышечных ретракций или, наоборот, гипотонии мышц и ряда более мелких дефектов. Встречается и задержка психического развития.

Цитологические данные также еще полиморфны и не укладываются в определенные ряды. Наиболее часто при врожденных сердечно-сосудистых расстройствах встречается, помимо трисомии по 21-й паре хромосом, трисомия по 18-й паре (0,9%) и по 13-й паре хромосом (0,77%). В обоих случаях наиболее частым дефектом является незаращение межжелудочковой перегородки. Коарктация аорты и пороки развития легочной артерии наблюдаются реже [Тюрпен и Лежен (R. Turpin, J. Lejeune), 1965]. Ганьон (J. Gagnon) с соавт. (1961) у ребенка с дефектом межжелудочковой перегородки и другими врожденными уродствами нашли двойную трисомию (по 18-й и 21-й парам хромосом).

Из аномалий внутренних органов, которые встречаются при моносомии по Х-хромосоме, также наиболее часты дефекты сердечно-сосудистой системы (Берлинская, 1965).

Среди 22 больных с различными врожденными кардиопатиями, описанными Сасаки (М. S. Sasaki) с соавт. (1963), у большинства наблюдалась частичная нехватка маленького сегмента в длинном плече одной из 16-й пары хромосом, вследствие чего она была короче своего гомолога. Парциальную делецию 18-й хромосомы обнаружили Эдварде и Кларк (J. Н. Edwards, С. М. Clarke) у больной с конгенитальным дефектом сердца, гипотонией и задержкой умственного развития. Кроферд (М. Crawfurd, 1961) нашел у больного с дефектом межжелудочковой перегородки дополнительную хромосому за счет парциальной делеции или 18-й, или 6-12-й пар хромосом.

Дифференциальная диагностика между врожденными поражениями сердца хромосомной природы и поражениями, в основе которых лежат генные мутации или тератогенные инфекционные и токсические факторы, возможна только на основании кариологического анализа в каждом случае.

Прогноз неблагоприятный ввиду частого сочетания с другими аномалиями развития и сниженной жизнеспособностью больных с хромосомными аберрациями. Специального лечения нет.

Е. Давиденкова.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний.

Заболевания сердечно-сосудистой системы продолжают оставаться бичом человечества. Изучение и профилактика их являются одной из актуальных задач современной медицины, что подчеркивается в Программе КПСС и директивах XXIII съезда КПСС по пятилетнему плану. Профилактические мероприятия должны вытекать из современных представлений об этиологии и патогенезе отдельных нозологических форм.

Профилактика ревматизма.

Громадная роль в первичной профилактике ревматизма принадлежит мерам, проводимым в социалистических странах, по быстрому повышению благосостояния и общей культуры населения, по улучшению условий труда и устранению неблагоприятных производственных факторов, по развитию широкой сети домов отдыха, санаториев и профилакториев. Большую роль играют массовые занятия физкультурой, спортом, туризмом и т. д. Особое значение имеют закаливание, строгий санитарный контроль за чистотой воздуха в детских учреждениях, школах, кинотеатрах, а также своевременная изоляция и лечение больных ангинами. Весьма эффективна диспансеризация наиболее угрожаемых по ревматизму групп населения - дошкольников, школьников, подростков, девушек и юношей, призывников и т. д. Большая роль в профилактике ревматизма у детей отводится педиатрам и в первую очередь школьным врачам. Целесообразно выявление и лечение не только больных ревматизмом, но и "угрожаемых" по ревматизму детей, страдающих хроническим тонзиллитом и тонзиллогенной интоксикацией. По данным Комиссии по профилактике ревматизма при Американском кардиологическом обществе, из числа больных стрептококковыми инфекциями, не подвергавшихся своевременному лечению, около 3% заболевают ревматизмом. Лица, страдающие декомпенсированным хроническим тонзиллитом, подлежат тонзиллэктомии. Решающее значение имеет комплексное обследование "угрожаемых" по ревматизму детей, причем основное внимание должно быть обращено на клиническую картину заболевания. Заслуживает внимания опыт массовых профилактических осмотров населения, в связи с чем, например, в г. Донецке за 4 года более чем в 3 раза (с 25,4 до 7,9%) уменьшился удельный вес впервые обнаруженных случаев ревматизма (А. И. Франкфурт).

Для предупреждения обострений ревматизма (вторичная профилактика) по рекомендации Института ревматизма АМН СССР (А. И. Нестеров), переболевшие весной и осенью на протяжении 6 недель каждые 6 дней получают по 600 000 ЕД бициллина-3 или бициллина-5 внутримышечно. Одновременно с этим ежедневно дается по 2 г ацетилсалициловой кислоты.

Массовая бициллино-медикаментозная профилактика ревматизма создает вполне реальные предпосылки для широкой борьбы с рецидивами этого заболевания. Вторичная профилактика ревматизма особенно эффективна, если больные выявляются в ранней стадии заболевания; осуществляется контроль над выполнением режима дня, учебы и трудовых процессов, занятиями физкультурой и спортом, выявляются и тщательно санируются хронические очаги инфекции, проводится санитарно-просветительная работа. Показателями положительного влияния сезонной бициллино-медикаментозной профилактики ревматизма служат: снижение частоты рецидивов ревматизма, ангин и обострений хронического тонзиллита, а также динамика титров антистрептококковых антител, высеваемости культуры стрептококка из зева, снижение частоты формирования порока сердца, прекращение прогрессирования кардиальных изменений, стойкий переход в неактивную фазу.

После проведения противорецидивного лечения число людей, давших обострение ревматизма, по данным медико-санитарных частей промышленных предприятий, уменьшается более чем в 2 раза. Число пороков сердца при этом уменьшается в 3 раза. При затяжном торпидном течении ревматизма сезонная профилактика может оказаться неэффективной.

В таких случаях может быть применен метод непрерывной профилактики в течение года, заключающейся в ежемесячном назначении в течение 10 дней преднизолона (3 дня по 15 мг, 4 дня по 10 мг, 3 дня по 5 мг), бициллина (по 600 000 ЕД внутримышечно через 6 дней, 2 раза) и витаминов (С, В12).

Профилактика гипертонической болезни.

Установлено, что гипертоническая болезнь чаще развивается среди людей с большой психоэмоциональной нагрузкой, в частности у телеграфисток и телефонисток, рабочих шумных цехов, работников автотранспорта, типографий, табачных фабрик.

В последнее время сглаживается разница в распространении заболевания среди городского и сельского населения. Физическая (мышечная) активность сдерживает развитие болезни. Значительное ее учащение наблюдается в период климакса У женщин.

Эффективная профилактика гипертонической болезни в СССР основывается на успехах здравоохранения, обусловленных постоянной заботой партии и правительства о сохранении здоровья трудящихся. Главным условием своевременного обнаружения больных гипертонической болезнью являются систематические профилактические осмотры различных групп населения и в первую очередь учащейся и рабочей молодежи.

Осмотры целесообразно приурочить к периодам напряженной работы, занятий, зачетов, экзаменов, причем следует обеспечить спокойную обстановку исследования с использованием выверенных тонометров со стандартной шириной и длиной манжетки.

Давление рекомендуется измерять в положении сидя, на правой руке. Следует учитывать, что повышение артериального давления может быть временной физиологической реакцией на различные внешние раздражители, в том числе и на осмотр врача.

В тех случаях, когда артериальное давление при первом измерении оказалось повышенным, необходимо произвести повторные измерения каждые 5-10 мин. в течение 15-30 мин. Все люди, хотя бы и с незначительным повышением артериального давления, должны быть взяты на учет для дальнейшего наблюдения. Окончательный ответ о характере нарушений сосудистого тонуса может быть дан только после длительных систематических наблюдений. При дальнейшем обследовании у выявленных больных, а также у подозрительных по заболеванию рекомендуется выяснить состояние высшей нервной деятельности, наследственный анамнез, перенесенные в прошлом заболевания и условия труда и быта, а у женщин - характер менструации. Кроме того, необходимо произвести дополнительные исследования (мозга, глазного дна, ЭКГ). Материалы обследования заносят в специальные карты.

В дальнейшем профилактические мероприятия должны быть направлены на устранение нервного перенапряжения и психической травматизации. Требуется урегулирование труда и отдыха. Показаны пребывание на свежем воздухе в выходной день, прогулки перед сном (при его нарушении), легкий спорт, физическая работа без перенапряжения, запрещается курение и алкоголь. Рекомендуется больным избегать кинокартин и спектаклей с тяжелым трагедийным сюжетом, ночных занятий в период подготовки к экзаменам. В периоды обострения заболевания противопоказаны работа в ночную смену, ночные дежурства. В ряде случаев целесообразно освобождение от дополнительной общественной работы, запрещение заниматься тяжелой атлетикой, боксом и т. п. и участвовать в спортивных соревнованиях. Напротив, физическая тренировка, связанная с умеренным напряжением, а также лечебная гимнастика весьма благоприятны.

Показаны пребывание в санаториях и домах отдыха, особенно в условиях мягкого теплого климата, туризм, плавание, гребля. В начальной стадии болезни больные успешно лечатся на многих курортах. Полезны морские купания, но только при высокой температуре воды. Длительное пребывание на солнце противопоказано.

Если лечебно-профилактические мероприятия в условиях диспансерного наблюдения оказываются недостаточными, в ряде случаев может потребоваться стационарное лечение с последующим решением вопроса о трудоустройстве. Нередко один режим стационара способствует нормализации артериального давления. При явлениях общей возбудимости, раздражительности, нарушения сна с успехом применяются се дативные средства - бром, валерьяна, люминал в малых дозах и др., а если они недостаточно эффективны - препараты раувольфии.

Больные гипертонической болезнью I стадии обычно остаются на своей работе, если она связана с умеренным физическим или нервно-психическим напряжением. В других случаях требуется перевод из шумных, горячих или холодных цехов и назначение на работу только в утреннюю смену. Привычный труд, выполняемый в утренней смене, часто вызывает снижение артериального давления. Не всегда целесообразна работа на сдельной и прогрессивно-премиальной оплате.

На крупных предприятиях должны быть выделены помещения для отдыха во время перерывов в работе, а также создаваться дневные и ночные санатории-профилактории. В дневных профилакториях заболевшие гипертонической болезнью проводят обеденный перерыв, получают пищу и отдыхают. Ночные профилактории предназначены для пребывания в них в течение свободного от работы времени (кроме выходных дней). Больные получают трехразовое питание, соблюдают время отдыха и сна, совершают прогулки, занимаются лечебной гимнастикой. Курс пребывания в ночном профилактории 1,5-2 мес.

Если возможно, больным гипертонической болезнью удлиняется обеденный перерыв, предоставляется дополнительный отпуск. Показана преимущественно мол очно-растительная диета с ограничением, начиная со II стадии заболевания, хлористого натрия (3-4 г в сутки). При избыточном весе тела снижается калорийность пищи.

Важным фактором предупреждения заболевания является быстрый прогресс жилищного строительства в нашей стране.

Профилактика гипотонических состояний.

Профилактика гипотонических состояний сводится к выполнению требований гигиены труда и отдыха, полноценному питанию с достаточным количеством витаминов, особенно С и В,, занятиям легкими видами спорта, водными процедурами. Страдающих гипотоническим синдромом целесообразно ставить на диспансерный учет. Показано использование очередных отпусков в местных санаториях и домах отдыха, а в нежаркое время года - на Черноморском побережье Крыма и Кавказа, в Кисловодске (нарзанные ванны).

Людям с наклонностью к гипотонии рекомендуется употреблять чай, кофе, тонизирующий напиток "Саяны", в состав которого входит экстракт левзеи. По показаниям назначается медикаментозная профилактика (кофеин в обычной дозировке в первую половину дня, настойка женьшеня по 10-20 капель 3 раза в день в течение 2-3 недель, настойка китайского лимонника по 20-30 капель 2 раза в день, жидкий экстракт левзеи по 20-30 капель 2 раза в день, настойка заманихи и т. д.). В ряде случаев страдающие гипотонией нуждаются в освобождении от тяжелой физической работы, особенно в горячих цехах, и переводе на работу, не связанную с воздействием вредных профессиональных факторов и ночными дежурствами. Категорически запрещается курение и алкоголь.

Профилактика атеросклероза.

Общие профилактические мероприятия при атеросклерозе во многом совпадают с таковыми при гипертонической болезни. В этом отношении решающая роль принадлежит устранению многообразных нервных перенапряжений, улучшению производственных и бытовых условий, физической культуре и т. д.

Нецелесообразно широкое профилактическое применение бесхолестериновой диеты, хотя питание с перегрузкой холестерином имеет несомненное значение в развитии атеросклероза. Диета показана при наследственном предрасположении к атеросклерозу и гипертонической болезни, при наклонности к полноте, при появлении клинических признаков атеросклероза, в частности его коронарных проявлений. Имеет значение в этом отношении и гиперхолестеринемия, а также повышение содержания бета-липопротеидов в сыворотке крови. Однако между концентрацией холестерина в крови и степенью атеросклероза нет четкого параллелизма. Кроме того, нет убедительных данных о том, что снижение содержания холестерина в крови при помощи диеты обязательно приводит к уменьшению атеросклеротических изменений. С другой стороны, бесхолестериновая диета не может полностью восстановить расстроенный эндогенный синтез холестерина. С профилактической целью при атеросклерозе в пищевой рацион следует включать жиры растительного происхождения (подсолнечное и кукурузное масло) > содержащие ненасыщенные жирные кислоты. Благоприятным действием при атеросклерозе обладают аскорбиновая кислота, а также витамины В6 и В12, долин и метионин. Нашел широкое применение предложенный A. Л. Мясниковым делипин, состоящий из аскорбиновой кислоты (0,3 г), пиридоксина (0,05 г), метионина (0,3 г) и люминала (0,03 г). Его применяют месячными курсами с перерывами на 2-3 мес. В последние годы вновь возрождается интерес к препаратам йода. Наиболее рационально назначать 5% настойку йода внутрь от 1 до 21 капли в день, каждый день увеличивая прием на одну каплю с последующим снижением вновь до 1 капли. Подобные курсы йодистой профилактики целесообразно повторять 5 раз в год с месячными перерывами. В терапевтической практике, по нашим данным, целесообразно применение умеренных доз радиоактивного йода (J131).

Методическими центрами по организации борьбы с ревматизмом, гипертонической болезнью, атеросклерозом и коронарной недостаточностью служат кардиоревматологические кабинеты. Они проводят свою работу в соответствии с указаниями Всесоюзного комитета по борьбе с ревматизмом и Комитета по сердечно-сосудистой патологии при Ученом Совете МЗ СССР и их областных и городских филиалов. В кардиоревматологических кабинетах организуется учет больных ревматизмом, гипертонической болезнью, атеросклерозом и коронарной недостаточностью и проводится консультативная помощь участковым и цеховым терапевтам по профилактике, выявлению и лечению этих заболеваний; осуществляется учет результатов профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний, повышение научно-практической подготовки врачей по кардиологии и научная разработка имеющихся материалов по сердечно-сосудистым Заболеваниям. При 5 терапевтических и 2 педиатрических кафедрах медицинских институтов РСФСР в 1963 г. созданы научные ревматологические центры. Положительный опыт усовершенствования врачей по сердечно-сосудистой патологии накоплен Ленинградским научным кардиологическим обществом, при котором организован двухгодичный кардиологический университет. В 1966 г. состоялся первый выпуск врачей, прошедших усовершенствование без отрыва от основной работы.

З. Волынский.