Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ (дополнение к ст. "Портальная гипертония", БМЭ, изд. И, т. 26).

Хирургическое лечение портальной гипертонии.

Предложено много различных способов хирургических вмешательств при портальной гипертонии. Все существующие способы могут быть разделены на две большие группы.

К первой группе относятся вмешательства, направленные на ограничение притока крови в систему воротной вены, ко второй - операции, обеспечивающие увеличение оттока. Возможны и комбинированные операции, сочетающие оба принципа. Особо стоят способы одномоментного удаления или длительного отведения асцитической жидкости (см. Асцит, т. 2) и методы борьбы с кровотечениями из расширенных вен пищевода.

Рис. 1. Термино-латеральный порто-кавальный анастомоз: 1 - анастомоз; 2 - перевязанный центральный отрезок воротной вены; 3 - нижняя полая вена; 4 - воротная вена.

Рис. 1. Термино-латеральный порто-кавальный анастомоз: 1 - анастомоз; 2 - перевязанный центральный отрезок воротной вены; 3 - нижняя полая вена; 4 - воротная вена.

Рис. 2. Сосудистый спленоренальный анастомоз конец в бок: 1 - почечная вена; 2 - селезеночная вена (справа-внизу - схема анастомоза).

Рис. 2. Сосудистый спленоренальный анастомоз конец в бок: 1 - почечная вена; 2 - селезеночная вена (справа-внизу - схема анастомоза).

Рис. 3. Оментоилиофиксация. Большой сальник подведен к декортицированному участку подвздошной кости и прилежащим к ней мягким тканям.

Рис. 3. Оментоилиофиксация. Большой сальник подведен к декортицированному участку подвздошной кости и прилежащим к ней мягким тканям.

I. Ограничение притока крови в воротную вену может быть достигнуто следующими способами. 1. Сосудистыми соустьями, переключающими кровоток из системы воротной вены в систему вен большого круга кровообращения. В СССР по инициативе Ф. Г. Углова применяют прямые порто-кавальные соустья (см. Экка фистула, т. 34). Они могут быть выполнены боковым соединением сосудов (латеро-латеральный анастомоз) или вшиванием пересеченной воротной вены в стенку нижней полой (термино-латеральный анастомоз -рис. 1). Б. А. Петров, А. А. Вишневский отдают предпочтение последнему способу. Применение колец Д. А. Донецкого существенно упрощает эту операцию.

Большое распространение получили сплено-ренальный анастомоз и его различные модификации (рис. 2). А. А. Шалимов, В. А. Шусь разработали и применили в клинике боковой анастомоз селезеночной и почечной вен с сохранением селезенки и естественных порто-кавальных анастомозов. Г. Г. Караванов и М. П. Павловский применяют операцию отведения крови из селезеночной вены в бедренную через большую подкожную вену левого бедра, перемещаемую в подкожный туннель на передней брюшной стенке. Г. Е. Островерхое с соавт. (1964) разработал методику временной разгрузки портальной системы порто-кавальным шунтом с использованием пупочной вены. Следует весьма осторожно устанавливать показания к наложению того или иного сосудистого анастомоза, учитывая техническую сложность операции, возможные непосредственные и отдаленные осложнения (кровотечения, гепатаргия, тромбоз, портальная нефропатия в связи с выключением барьерной функции печени).

Уменьшения притока крови к воротной вене на 30-40% можно достичь путем спленэктомии. Имеются обоснованные рекомендации сочетать эту операцию с наложением органных порто-кавальных анастомозов.

2. Перевязкой ветвей системы чревной артерии. Эффект разгрузки портальной системы может быть достигнут выключением селезеночной, левой желудочной, левой или правой желудочно-сальниковых артерий. Многие авторы (Э. А. Сакфельд, д. С. Ефимишин и др.) положительно оценивают сочетанную перевязку печеночной, селезеночной и левой желудочной артерий.

II. Круг оперативных вмешательств, направленных на увеличение оттока из портальной системы, также обширен. Доминирующее место занимают разнообразные операции органных порто-кавальных анастомозов. Ф. Г. Углов подшивает перемещенный в грудную полость большой сальник к диафрагмальной плевре. А. Т. Лидский отмечает эффективность левосторонней оментизации почки со спленэктомией в борьбе с портальной гипертонией, развившейся у больных со спленогенным циррозом печени.

Рис. 4. Умбилико-кавальные анастомозы, а - схема анастомоза между пупочной веной и ветвью почечной вены: 1 - пупочная вена, 2 - ветвь почечной вены, 3 - пересеченная ветвь почечной вены; б - схема анастомоза между пупочной веной и нижней полой веной.

Рис. 4. Умбилико-кавальные анастомозы, а - схема анастомоза между пупочной веной и ветвью почечной вены: 1 - пупочная вена, 2 - ветвь почечной вены, 3 - пересеченная ветвь почечной вены; б - схема анастомоза между пупочной веной и нижней полой веной.

Л. П. Шуляк разработал оригинальную операцию подшивания большого сальника или кишечно-сосудисто-брыжеечного комплекса к декортицированному участку подвздошной кости и прилежащим к ней мягким тканям (рис. 3). Г. Г. Караванов и М. П. Павловский разработали и применили в клинике так наз. комплексную операцию при портальной гипертонии с циррозом печени. Операция состоит в подшивании печени к диафрагме с одновременным окутыванием ее лоскутом из правой половины большого сальника (гепатооментофренопексия). Эта операция дополняется анастомозами желчных путей с желудочно-кишечным трактом в разных вариантах для оттока застоявшейся желчи.

Д. Г. Довинер, основываясь на анатомических изысканиях, показавших резкое расширение пупочной вены при внутрипеченочном портальном блоке, предложил вшивать эту вену в одну из ветвей почечной вены или непосредственно в нижнюю полую (рис. 4), что способствует разгрузке внутрипеченочного портального бассейна. В 1966 г. Турунен (М. Turunen) сообщил об успешном применении в клинике операций перемещения селезенки в грудную полость. Это вмешательство, основанное на идее А. Д. Сперанского, способствует развитию коллатерального кровотока вследствие присасывающего действия грудной полости.

Исходя из этих же предпосылок, Д. Г. Довинер рекомендует осуществлять "торакализацию печени" (создание над ней окна в диафрагме), что способствует улучшению печеночной гемодинамики и перемещению асцитической жидкости в плевральную полость.

У детей применение сосудистых анастомозов нецелесообразно ввиду технической трудности и опасности тромбозов. А. Ф. Зверев и Г. И. Гридина указывают на большую эффективность у детей оментоорганоанастомозов.

III. Из операций, предпринимаемых с целью предупреждения кровотечений (или борьбы с ними) из расширенных вен пищевода и желудка, наибольшее распространение получили вмешательства, направленные на разъединение систем воротной и верхней полой вен, - поперечное пересечение с последующим сшиванием желудка, пищевода. Практикуется также удаление органа с обширными флебэктазиями или резекция его. Б. А. Петров рекомендует обширную резекцию пищевода с последующим созданием искусственного пищевода из кишечника.

Важно сочетать хирургическое вмешательство с лечением основного заболевания, вызвавшего портальную гипертонию, и проводить комплекс консервативных мероприятий, в частности лечение стероидными препаратами.

Д. Довинер.