Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ (в норме и патологии)

- переход крови через микроциркуляторные системы, к которым относятся тончайшие артерии, артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры и венулы. Известны и другие термины для обозначения этого отдела общей системы кровообращения, например органное русло, терминальное кровеносное русло, терминальный кровоток.

Названные области кровеносного русла по своей организации и функциям специфичны для каждого органа, причем существует зависимость между строением капиллярного русла, током крови по капиллярам и функциями органа.

Общей морфологической закономерностью микроциркуляторных систем является уменьшение количества мышечных элементов в стенках дистальных артериальных ветвей по мере приближения к капиллярной сети и нарастание мышечных элементов в стенках венозных ветвей по мере удаления их от капиллярной сети. В таком изменении структуры стенок сосудистых трубок находят свое отражение их функциональные особенности. Соответствие структуры и функции особенно демонстративно на примере артериальных анастомозов: в них на уровне терминальных артерий циркулярные мышечные волокна и продольные пучки выражены лучше, чем на протяжении артерий того же калибра. Благодаря этому обеспечивается закрытие и расширение соустий.

Рис. 1. Кровеносные капилляры в петлях лимфатических сосудов.

Рис. 1. Кровеносные капилляры в петлях лимфатических сосудов.

По мере отхождения ветвей и удаления от сердца в стенках артериол гладкомышечные волокна располагаются в один ряд сплошным слоем, но есть артериолы, в стенках которых мышечные клетки разрознены и не составляют сплошного слоя. В фасциях, апоневрозах, перикарде (фиброзный листок), твердой оболочке головного мозга артериолы относительно узки, в сальнике, плевре, мягкой оболочке головного мозга они шире. Содержание мышечных элементов в их стенках различно. Обращает на себя внимание спиралеобразное распределение гладкомышечных волокон в стенке артериол.

Применение специальной методики импрегнации сосудов азотнокислым серебром с последующей докраской (В. В. Куприянов и Б. З. Перлин, 1958; В. В. Куприянов и др., 1961, 1964, 1966) помогло точно дифференцировать артериолярные и венулярные отделы в капиллярном русле, особенности путей микроциркуляции, лимф, сосуды (рис. 1), нервы, окончания нервных волокон и окружающий субстрат.

Ток крови по артериолам отличается постоянством, он может лишь ускоряться или замедляться. Влияя на объем протекающей через капилляры крови, артериолы в то же время оказывают отчетливое сопротивление кровотоку. По существу и сами артериолярные и прекапиллярные сфинктеры затрудняют кровоток. К этому добавляется сопротивление стенок. Распределение гладкомышечных клеток в артериолах по спирали обусловливает исключительно турбулентный ток. При этом волнообразное сокращение мышечной оболочки увеличивает проталкивающую силу стенки, но уменьшает скорость движения крови. От артериол отходят прекапилляры, хотя могут отходить и истинные капилляры. В стенке прекапилляра гладкомышечные клетки встречаются только в области сфинктеров, то есть в месте отхождения от артериолы и в месте ветвления прекапилляра на капилляры. На протяжении между сфинктерами прекапилляр построен из эндотелия и базальной мембраны, перициты здесь встречаются чаще.

Рис. 2. Вены-спутницы и их анастомозы в фиброзной капсуле почки собаки: 1 - в норме; 2 - после перегрузки в центрифуге.

Рис. 2. Вены-спутницы и их анастомозы в фиброзной капсуле почки собаки: 1 - в норме; 2 - после перегрузки в центрифуге.

Существенный признак капилляров как сосудистых трубок, построенных из эндотелия, - отсутствие мышечных элементов в стенке. Поверхность эндотелия, обращенная в просвет капилляра, кажущаяся гладкой при исследовании под световым микроскопом, на самом деле имеет субмикроскопические выросты в виде микроворсинок и псевдоподий. В цитоплазме эндотелиальных клеток содержится масса субмикроскопических пузырьков (пиноциты), края соседних клеток налегают друг на друга, соединяясь с помощью десмосом (тончайших сцеплений). Базальная мембрана, окружающая капилляр, имеет слоистый характер. Существование перикапиллярных пространств оспаривается.

Рис. 3. Изолированная сеть кровеносных сосудов в надкостнице бедра человека по типу ангиона (препарат Деева).

Рис. 3. Изолированная сеть кровеносных сосудов в надкостнице бедра человека по типу ангиона (препарат Деева).

В составе органного кровеносного русла вокруг артериол и сопровождающих их вен-спутниц выявляются препятствующие их сдавлению скопления жировых клеток. Между венами обнаруживаются многочисленные анастомозы. Калибр и длина анастомозов меняются при функциональных нагрузках (рис. 2). Появление вен-спутниц совпадает с областью перехода терминальных артерий в артериолы. Таким образом, сопровождение органных артерий парными венами является правилом. В составе сосудистого пучка следует и отводящий лимфатический сосуд с многочисленными клапанами, расстояния между которыми колеблются от 75 мк до 1 мм.

Обращает на себя внимание неравномерность густоты капилляров в органах или оболочках соответственно степени физиологической активности. Богатые сети капилляров отмечены в синовиальных и серозных оболочках, обладающих выраженной способностью к транссудации. Менее густые сети представлены в фасциях и апоневрозах. Но даже на протяжении одной и той же оболочки густота капилляров меняется. Точно так же изменчив рисунок капиллярной сети. В плотной ткани встречаются обособленные локальные микроциркуляторные звенья, напоминающие выделенные Цвайфахом (В. W. Zweifach) структурные единицы сосудистого русла - ангионы (рис. 3). Здесь же отмечаются бессосудистые микрозоны. Сосудистые клубочки составляют основной субстрат микрогломусов (рис. 4). Далеко не всегда капилляры представляют собой прямолинейные или извитые трубки. Они могут превращаться в петли и клубочки (рис. 5), например в выростах оболочек и в ворсинках.

Рис. 4. Изолированная сеть кровеносных сосудов микрогломуса; капиллярный клубочек.

Рис. 4. Изолированная сеть кровеносных сосудов микрогломуса; капиллярный клубочек.

Рис. 5. Капиллярный клубочек: 1 - в переходной зоне перикарда; 2 - в фасции голени.

Рис. 5. Капиллярный клубочек: 1 - в переходной зоне перикарда; 2 - в фасции голени.

Рис. 6. Клапаны в тончайших венах диафрагмы человека.

Рис. 6. Клапаны в тончайших венах диафрагмы человека.

Изучение микроциркуляции позволяет объяснить причинную обусловленность градиента давления крови в терминальном кровеносном русле, равно как и градиент тканевого давления. Однако мы еще не знаем ни механизма, ни скорости перемещения внесосудистых экстрацеллюлярных жидких сред.

Специальный интерес представляют приспособительные устройства в пределах микроциркуляторных систем. Целесообразно делить их на приспособления для увеличения протяженности и емкости внутриорганного кровеносного русла и приспособления для регуляции кровотока и распределения крови. Емкость органного русла возрастает за счет извилистости, образования капиллярных петель, сосудистых клубочков, резервных капилляров, сосудистых лакун, кавернозных образований. Регуляция кровотока осуществляется спиралями, сфинктерами, мышечными муфтами, подушкообразными разрастаниями интимы, клапанами в микроскопических венах (рис. 6), артериоло-венулярными анастомозами разнообразных типов и др. На основании добытых фактов сформулировано утверждение, согласно которому в организме человека и животных наряду с транскапиллярным кровотоком существует добавочный внекапиллярный (юкстакапиллярный) кровоток и не как исключение, а как правило. Непосредственная связь артериолы и венулы в обход капиллярной сети (юкстакапиллярный путь крови) является как бы ответвлением от основного русла, и к ней применим заимствованный из физики термин "шунт" (рис. 7). Но выявлена и связь артериолы с венулой через один капилляр без ветвления. Это не типичный артериоло-венулярный анастомоз, хотя и в этой системе происходит укорочение кровотока. Цепь терминальных сосудов из артериолы, капиллярного звена и венулы может быть названа полушунтом. Таким образом, в полушунте кровоток происходит транскапиллярно, хотя и по-особому (рис. 8). Нередко такие полушунты принимаются за истинные шунты.

Рис. 7. Артериоло-венулярный анастомоз типа шунта.

Рис. 7. Артериоло-венулярный анастомоз типа шунта.

Полушунты и шунты не одинаковы по своим свойствам. В грубых соединительнотканных структурах (апоневрозы, фасции, межкостные перепонки) полушунты встречаются особенно часто.

Рис. 8. Артериоло-венулярный анастомоз типа полушунта.

Рис. 8. Артериоло-венулярный анастомоз типа полушунта.

Наличие приспособительных структур и механизмов внутриорганного сосудистого русла отмечается с различной степенью постоянства в условиях относительной нормы. Однако в условиях эксперимента и в патологии частота обнаружения приспособительных структур и их выраженность резко возрастают. Патологическим изменениям микроциркуляции предшествуют приспособительные или функциональные вариации структуры кровеносных и лимфатических сосудов на различных уровнях.

При облитерирующем эндартериите в фасциях голени и межкостной перепонке наблюдалось перераспределение капилляров, огрубение их стенки, образование клубочков капилляров и расширение артериоло-венулярных сообщений. При отеке в синовиальных влагалищах сухожилий мышц голени (Л. А. Манукян) резко расширено капиллярное и венулярное русло. Значительная деформация венул с многочисленными микроварикозными образованиями выявлена в оболочках семенного канатика и яичка при гидроцеле и варикоцеле. Облучение животных рентгеновыми лучами ведет к порозности стенок капилляров и синусоидов красного костного мозга (И. И. Новиков). Раздражение брюшины инородным телом вызывает реактивные изменения кровеносных и лимфатических сосудов серозной оболочки на различном расстоянии от зоны раздражения. Б. З. Перлин выявил специфические приспособления сосудов твердой оболочки головного мозга при искусственной гидроцефалии у животных.

Патологический процесс как бы обнажает и подчеркивает те изменения в сосудистом микроциркуляторном русле, которые лишь спорадически регистрируются в норме. Поэтому резкую грань между патологическими и функционально-приспособительными трансформациями в терминальных сосудах провести невозможно.

Морфологические данные о путях микроциркуляции представляются необходимыми для познания физиологических закономерностей кровотока и выяснения патогенеза расстройств микроциркуляторной системы при различных заболеваниях.

В. Куприянов.