Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

КРОВЬ (дополнение к ст. "Кровь", БМЭ, изд. II, т. 14).

Этиология и патогенез аутоиммунизации при заболеваниях системы крови.

При определенных условиях компоненты собственных клеток и тканей организма могут приобретать свойства аутоантигенов и вызывать продукцию соответствующих аутоантител. В свою очередь появление аутоантител, способных реагировать с собственными клетками и тканями, может привести к повреждению этих клеток и тканей и тем самым вызывать патологический процесс. Заболевания, в патогенезе которых основную роль играет аутоиммунизация, получили название аутоиммунных (аутоагрессивных или аутоаллергических). К ним относят некоторые виды приобретенной гемолитической анемии, агранулоцитозов и тромбоцитопенической пурпуры.

До сих пор механизмы аутоиммунизация против собственных клеток крови нельзя считать полностью выясненными. Большинство исследователей считает, что аутоантитела могут возникать лишь при особых обстоятельствах, когда составные части клеток крови под влиянием факторов внешней среды, трансформируясь, приобретают аутоантигенные свойства.

Механизм образования аутоантигенов может быть различным. В некоторых случаях внешний фактор, вступая во взаимодействие с белками клеток, играет роль гаптена (см. Аутоаллергия, т. 36). В частности, при аутоаллергических медикаментозных цитопениях роль гаптена играет соответствующий препарат. При симптоматических аутоиммунных цитопениях, осложняющих системные болезни крови, в качестве гаптена выступают парапротеины [Доссе (J. Dausset), 1959; Мешлин (S. Moeschlin), 1957, и др.).

Другая возможность образования аутоантигенов предусматривает необходимость предварительной альтерации клеточных антигенов внешними факторами (токсины и ферменты микробного происхождения, физические агенты). При этом речь идет не о полной денатурации белковых структур клеток, а лишь о частичной "трансформации", допускающей их дальнейшее существование в организме с сохранением специфической функции [Гир (J. Gear), 1955; А. Д. Адо, 1958, и др.]. Кроме того, ферменты микробного и вирусного происхождения могут вскрывать глубокие, в норме недоступные антигены клеток крови, к которым в организме нет "иммунологической толерантности" и которые являются как бы чужеродными. В качестве аутоантигенов могут выступать и продукты распада клеток, вызванного внешним фактором. По-видимому, существуют и другие механизмы образования аутоантигенов.

Аутоантитела, образовавшиеся к этим измененным аутоантигенам клеток, активны и против родственных, здоровых клеток крови в силу их сходных химических структур. Этот процесс вовлечения неизмененных клеток происходит автоматически. В результате образование аутоантител быстро растет, болезнь приобретает хроническое, саморазвивающееся течение.

Однако в последние годы на основе клонально-селекционной теории иммуногенеза [Вернет (F. М. Burnet), 1964] возникло представление о том, что аутоиммунные реакции связаны не с образованием в организме аутоантигенов, а с ненормальной продукцией аутоантител по отношению к неизменным компонентам клеток и тканей, к которым в естественных условиях существует иммунологическая толерантность. Согласно этой теории за выработку антител против определенного антигена отвечает отдельный "клон" иммунологически компетентных клеток лимфоидной ткани. В эмбриональный период происходит процесс "уничтожения", "запрещения" клонов, способных вырабатывать аутоантитела. Если по каким-либо причинам (соматические мутации, происходящие под влиянием факторов внешней среды, нарушение гомеостаза) "запрещенные" клоны вновь активизируются, то возникает аутоиммунный процесс. С этих позиций в настоящее время рассматривается и патогенез аутоиммунных цитопений [Вернет, 1964; Дамешек (W. Dameshek) с соавт., 1961, и др.]. При этом Вернет считает, что легко доступные антигены клеток крови не подавляют и не разрушают соответствующий "запрещенный клон", а стимулируют его пролиферацию. В связи с теорией Бернета возникло представление, что и аутоиммунные цитопении, развивающиеся при системных заболеваниях крови связаны с активацией "запрещенных клонов" в результате поражения лимфоретикулярной системы с последующей выработкой патологических аутоантител. Таким образом, аутоиммунизация является полиэтиологическим процессом. Каким бы путем ни возникали в организме патологические аутоантитела, их появление может привести к развитию патологического процесса.

Что касается механизма патологических иммуногематологических реакций, то допускают две возможности: аутоиммунная реакция "немедленного" типа - непосредственное повреждение клеток в результате реакции аутоантиген - аутоантитело и аутоаллергическая реакция "замедленного" (туберкулинового) типа, связанная с сенсибилизацией лимфоидных клеток, которые скапливаются в месте локализации аутоантигена. В патогенезе аутоиммунных заболеваний системы крови, по-видимому, имеют место оба вида этих реакций.

Лечение аутоиммунных заболеваний системы крови. Так как не решены еще окончательно вопросы этиологии и патогенеза аутоиммунизации при болезнях крови, в настоящее время нет еще и средств, которые во всех случаях позволяли бы радикально излечивать аутоиммунные заболевания. Поскольку в основе аутоиммунных цитопений лежит патологическое действие на клетки крови аутоантител, основные терапевтические мероприятия направлены на устранение или задержку их выработки, а также снижение активности аутоантител в организме. Учитывая свойство глюкокортикоидных гормонов коры надпочечников угнетать пролиферацию лимфоидной ткани (ответственной за синтез иммунных глобулинов), задерживать взаимодействие антигена с антителом, уменьшать гиперспленический эффект и стимулировать костномозговое кроветворение, такие препараты, как преднизолон, триамсинолон, АКТГ, кортизон и др., широко применяют при аутоиммунных гемолитических анемиях, агранулоцитозе и тромбоцитопенической пурпуре (И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев, 1962; В. А. Бейер и Д. Я. Шурыгин, 1962, и др.). Применение названных гормонов в большинстве случаев аутоиммунных цитопений оказывается эффективным, давая улучшение или даже полную клиническую ремиссию. Наибольшее применение находят средние и малые дозы глюкокортикоидов. Так, в острый период (цитопенический криз) назначают преднизолон по 40-80 мг или триамсинолон по 32-64 мг в сутки. При улучшении состояния больного и показателей крови переходят на поддерживающие дозы. Гормонотерапия аутоиммунных цитопений должна быть настойчивой и длительной с учетом всех ее побочных действий и осложнений.

В последние годы много внимания уделяют изучению возможности подавления аутоиммунных процессов различными цитостатическими средствами (6-меркаптопурин, азотные аналоги иприта и др.). 6-меркаптопурин обычно назначают по 1- 1,5 мг на 1 кг веса тела больного под контролем переносимости препарата и анализов крови.

При неуспешности консервативной терапии идиопатических аутоиммунных цитопений производят спленэктомию с последующим в случае необходимости продолжением гормонотерапии или лечения цитостатическими средствами.

Переливание крови (эритроцитной, лейкоцптной и тромбоцитной массы) вследствие малой эффективности и частых посттрансфузионных осложнений находит граниченное применение при аутоиммунных цитопениях. Лучшие результаты дает при аутоиммунной гемолитической анемии переливание эритроцитов, отмытых физиологическим раствором Таким образом, лечение аутоиммунных цитопений должно быть комплексным, строиться с учетом формы и индивидуальных особенностей заболевания.

В. Дыгин.

Методы определения свертывания крови.

Значительные успехи, достигнутые в изучении физиологии и биохимии свертывания крови, привели к разработке различных методов определения общего времени свертывания крови, активности отдельных факторов, участвующих в свертывании, а также характера и степени нарушения той или иной фазы свертывания.

Для оценки общего времени свертывания крови применяют следующие методы исследования: 1) определение времени свертывания капли крови (полученной при проколе пальца), смешанной с каплей вазелинового масла на стекле, покрытом парафином (норма 6-10 мин.); 2) метод Ленинградского института переливания крови - определение времени свертывания 0,02 мл крови, смешанной с равным объемом физиологического раствора и помещенной в углубление на предметном стекле (норма 2-5 мин.); 3) метод Ли-Уайта - определение времени спонтанного свертывания 1 мл венозной крови, налитой в сухую пробирку (диаметр 8 мм) и помещенную в баню при t° 37° (норма 3-8 мин.); 4) определение времени свертывания 1 мл крови, помещенной в пробирку, покрытую силиконом, делающим поверхность несмачиваемой (норма 30 мин.); 5) определение времени свертывания крови в приборах Базарона, Егорова-Ситковского и тромбоэластографе.

Все эти методы определяют время образования фибринового сгустка (фибриновых нитей или плотного сгустка) с момента взятия крови при проколе пальца или венепункцией. Время свертывания крови не всегда отражает истинное состояние ее свертывающей системы и не может служить диагностическим показателем.

Более достоверным является метод определения времени свертывания плазмы крови при рекальцификации. Цитратные и оксалатные соли натрия предупреждают свертывание крови в условиях in vitro, связывая ионы кальция. Свертывание происходит при добавлении к плазме раствора хлористого кальция. К 0,1 мл оксалатной или цитратной плазмы крови, взятой с антикоагулянтом в соотношении 9:1, добавляют 0,1 мл 0,85% раствора хлористого натрия и через 30 сек. инкубации на водяной бане при t° 37° добавляют 0,1 мл 0,025 М раствора хлористого кальция. Среднее время рекальцификации равно 60-120 сек. Время рекальцификации плазмы не эквивалентно времени свертывания крови, так как плазма не содержит форменных элементов, в которых имеются факторы, ускоряющие и замедляющие свертывание крови. Удлинение времени рекальцификации наблюдается при гемофилии, дефиците некоторых факторов свертывания, при повышении антикоагулянтной активности крови.

Таким же суммарным тестом, характеризующим общий потенциал свертывания крови, является определение толерантности плазмы к гепарину. Толерантность, или переносимость, гепарина, по мнению одних авторов, отражает антикоагулянтную активность крови; по мнению других (более обоснованному), гепарин, добавляемый к исследуемой плазме, вступает в реакцию с тромбином и его проферментом. В тех случаях, когда тромбина много, весь добавленный гепарин связывается и плазма в присутствии избытка кальция быстро свертывается - это свидетельствует о высокой толерантности. Если же тромбина в плазме мало, то не весь добавленный гепарин нейтрализуется, часть его замедляет свертывание плазмы - толерантность плазмы к гепарину низкая. По методу Гормсена толерантность плазмы к гепарину определяют по времени свертывания при t° 37° 0,5 мл цитратной плазмы крови при добавлении 0,5 мл 0,025М раствора хлористого кальция, содержащего в 1 мл 1 ИЕ гепарина (0,050 мл раствора гепарина фирмы "Гедеон Рихтер" на 250 мл раствора хлористого кальция). У здоровых людей толерантность плазмы к гепарину в пределах 10-16 мин. Она повышается до 4-9 мин. после острого инфаркта, при атеросклерозе, гипертонии, тромбоэмболических осложнениях. Понижение толерантности до 20 мин. и более наблюдается при некоторых формах геморрагического диатеза и при терапии антикоагулянтами.

Механизм свертывания крови включает три фазы. Для выявления нарушений в I фазе - фазе тромбопластинообразования - прибегают к определению потребления протромбина, тромбопластической активности крови, применяют тест генерации тромбопластина. Простейшим из них является метод определения потребления протромбина. При нормальном свертывании крови образующийся в первую фазу тромбопластин вызывает почти полное превращение протромбина в тромбин, в сыворотке остается незначительное количество его (не более 10-15%). Если тромбопластина образуется мало, то большая часть (до 90%) протромбина обнаруживается в сыворотке. Метод определения потребления протромбина заключается в определении протромбиновой активности плазмы и сыворотки, получаемой через 1 час после свертывания. В качестве субстрата свертывания к сыворотке добавляют беспротромбиновую плазму или 1% раствор фибриногена. Потребление протромбина нарушено при всех типах гемофилии, при тромбоцитопении, при появлении в крови антикоагулянта.

Тромбопластическая активность крови характеризует активность тромбопластина, образовавшегося в I фазу при взаимодействии XII, XI, IX и VIII плазменных 1 факторов и III фактора кровяных пластинок, и определяется по уменьшению времени свертывания отцентрифугированной на высоких скоростях плазмы при добавлении к ней тромбопластина. По методу Б. А. Кудряшова и П. Д. Улитиной для получения кровяного тромбопластина исследуемую кровь берут без антикоагулянта, смешивают с равным объемом 0,85% раствора хлористого натрия и после образования сгустка тщательно его растирают, а затем охлаждают в ледяной бане. Для разрушения тромбина смесь прогревают в течение 10 мин. при t° 54°. Добавление 0,1 мл этой смеси к 0,1 мл контрольной цитратной плазмы уменьшает время свертывания последней при рекальцификации с 130-150 сек. до 25,6 сек. Процент тромбопластической активности определяется по кривой разведения. Тромбопластическая активность крови снижается при лучевой болезни, заболеваниях печени, при дефиците и качественной неполноценности кровяных пластинок, при терапии антикоагулянтами. Снижение тромбопластической активности крови ниже 30% может вызвать кровоточивость.

Биггс и Дуглас (R. Biggs, A. S. Douglas) описали тест генерации тромбопластина (ТГТ), который позволяет обнаружить не только качественно, но и оценить количественно нарушения I фазы свертывания, а также определить, дефицитом каких факторов вызвано нарушение образования тромбопластина.

Для проведения ТГТ смешивают в пробирке по 0,3 мл всех компонентов, участвующих в образовании тромбопластина, - экстракта кровяных пластинок, адсорбированной на BaSO4 или Аl(ОН)3 и разведенной плазмы (источник VIII, XI и V факторов), разведенной сыворотки (источник IX, VII и X факторов) и 0,025 М раствор хлористого кальция. Через 2, 4 и 6 мин. инкубации определяют активность образующегося тромбопластина, добавляя 0,2 мл смеси и 0,1 мл раствора хлористого кальция к 0,1 мл беспластиночной нормальной плазмы. Время образования сгустка является функцией концентрации образовавшегося в пробирке тромбопластина. Эта концентрация определяется в процентах по кривой. При нормальном образовании тромбопластина свертывание плазмы происходит в течение 7-12 сек. При недостатке одного из плазменных, сывороточных или тромбоцитарных факторов время образования сгустка при добавлении реагирующей смеси резко удлиняется. Для установления непосредственной причины нарушения образования тромбопластина в крови больного используют различные комбинации реагирующих компонентов крови здорового и больного человека. При помощи ТГТ определяется тип гемофилии, обнаруживается функциональная неполноценность кровяных пластинок.

Для характеристики II фазы свертывания крови - фазы превращения протромбина в тромбин - применяют методы определения протромбина, основанные на предложенном Квиком (A. Quick) принципе: при добавлении к оксалатной плазме избытка тромбопластина и оптимального количества кальция весь протромбин плазмы превращается в тромбин, по активности которого и судят о концентрации протромбина. В качестве источника тромбопластина применяют суспензию свежей или высушенной ткани серого вещества мозга человека или мозга кролика в 0,85% растворе хлористого натрия. Время свертывания смеси (0,1 мл тромбопластина, 0,1 мл плазмы и 0,1 мл 0,025 М раствора хлористого кальция) может быть выражено протромбиновым индексом, равным отношению времени свертывания плазмы донора к времени свертывания исследуемой плазмы, умноженному на 100, или в процентах по кривой, полученной при определении времени свертывания плазмы, разбавленной в возрастающем отношении физиологическим раствором. В настоящее время доказано, что изменение протромбинового времени является следствием изменения не только концентрации протромбина, но и активности входящих в состав протромбинового комплекса факторов VII, IX и X.

При двухэтапном методе определения протромбина активность полученного на первом этапе тромбина определяют на втором этапе по времени свертывания беспротромбиновой плазмы или раствора фибриногена.

Снижение протромбина в крови происходит при заболеваниях печени, К-авитаминозе, при антикоагулянтной терапии. Определение протромбина является пока единственным методом контроля при антикоагулянтной терапии. Однако этот метод, измеряющий только активность внешнего тканевого тромбопластина, не обнаруживает тромботической тенденции у больных. Тромботест, предложенный Овреном (P. A. Owren), контролирует изменение активности тромбопластина крови и уровень всех четырех факторов, изменяющихся под влиянием антикоагулянтов (II, VII, IX и X).

По концентрации фибриногена в крови судят о III фазе свертывания крови - фазе образования фибрина. Многочисленные методы определения концентрации фибриногена подразделяются на гравиметрические (по весу сгустка фибрина), колориметрические, объемные (по азоту белка), нефелометрические, физические (рефрактометрия, вискозометрия, электрофорез), иммунохимический и методы, основанные на определении тромбинового времени различных разведений плазмы. Наиболее точны весовые, объемные и колориметрические методы. Преимуществом нефелометрических методов является их простота и быстрота.

Широко применяют колориметрические методы исследования, при которых содержание белка определяют спектрофотометрически в растворе фибринового сгустка в щелочи или в фотоэлектроколориметре по окраске, образуемой продуктами гидролиза фибрина с одним из специфичных для белка реактивов - биуретового, Фолина-Чокалтеу, Несслера или нингидрина. У здоровых людей содержание фибриногена колеблется от 200 до 400 мг%. Повышение содержания фибриногена связано с процессами распада и воспаления; оно наблюдается при инфаркте миокарда, атеросклерозе, тромбоэмболических осложнениях, во время беременности. Концентрация фибриногена понижается при врожденном нарушении его синтеза (очень редко), при поражениях печени и при ускоренном его разрушении, вызванном высокой активностью фибринолитического фермента.

Методы определения состояния противосвертывающей системы. Антикоагулянтная активность крови зависит от наличия в ней ингибиторов, тормозящих активность отдельных факторов свертывания. Одни из ингибиторов находятся в определенной концентрации в крови постоянно (антитромбопластины и антитромбины), другие могут появляться при некоторых патологических состояниях, например при осложненной беременности, при иммунных реакциях. Антитромбопластиновая активность определяется по степени снижения активности мозгового тромбопластина, очищенного от ингибиторов экстракцией эфиром, при инкубации с исследуемой плазмой. Активность антитромбопластина снижается после кровопотери, в послеоперационный и послеродовой период. В крови обнаружено 6 антитромбинов, ингибиторов тромбина. Описаны методы изолированного определения II и III антитромбинов . Суммарная антитромбиновая активность, включая активность гепарина, определяется по способности антитромбинов плазмы инактивировать добавляемый к ней стандартный раствор тромбина. Повышение антитромбиновой активности крови наблюдается при эпидемическом гепатите, снижение - при кровопотерях, болях и др.

Важным фактором, характеризующим состояние противосвертывающей системы крови, является фибринолитическая активность, вызываемая действием протеолитического фермента - фибринолизина (см. т. 33). Предложено много методов определения фибринолитической активности крови и концентрации других компонентов фибринолитической системы. Определение фибринолитической активности крови представляет большие трудности в связи с лабильностью фибринолитической системы : активность фибринолизина и его активаторов в крови меняется не только при патологических состояниях организма, но и при физических упражнениях, различных эмоциях, даже при боли, вызванной венепункцией. Поэтому при оценке фибринолитической активности крови важно тщательное нетравматичное взятие проб крови, сохранение их в ледяной бане до анализа, использование для превращения фибриногена в фибрин достаточных концентраций очищенного от профибринолизина тромбина. Фибринолитическую активность крови определяют по времени лизиса сгустка плазмы или выделенных из нее эуглобулинов; по изменению во время инкубации количества фибрина, лизировавшегося под влиянием фибринолизина; по количеству освобождающихся в результате лизиса сгустка эритроцитов или гемоглобина; по изменению тромбинового времени инкубированной плазмы. Для обнаружения высокого фибринолиза применяют метод тромбоэластографии.

Наиболее распространены два метода - эуглобулиновый и метод Бидуэлл. Эуглобулиновый метод: 0,5 мл оксалатной плазмы разбавляют 8 мл дистиллированной воды, подкисляют 0,15 мл 1% раствора уксусной кислоты до рН=5,2-5,3 и образовавшийся осадок, отделенный центрифугированием, растворяют в 0,5 мл боратного раствора (9 г NaCl и 1 г бората натрия на 1 л воды); определяют время лизиса сгустка, образовавшегося при добавлении 0,5 мл 0,025 М раствора хлористого кальция (в норме 210-221 мин.). Метод Бидуэлл: при помощи реактива Фолина-Чокалтеу определяют разность в концентрации фибриногена двух проб плазмы, разведенных вероналовым Na-хлоридным буфером с рН=7,2 и инкубированных в течение 1 и 24 час.

Средняя фибринолитическая активность плазмы здоровых людей равна 20%. Фибринолитическая активность плазмы крови отличается от активности эуглобулиновой фракции, так как при выделении эуглобулиновой фракции ингибиторы фибринолиза, связанные с альбуминами, остаются в растворе. Повышение фибринолитической активности крови наблюдается при шоке, осложнениях беременности, вызванных преждевременной отслойкой плаценты или гибелью плода в матке, и т. д. Снижение фибринолитической активности наблю дается при атеросклерозе, инфаркте миокарда, гипертонии, тромбоэмболических заболеваниях.

Об уровне фибринолитической активности плазмы можно также судить по антифибринолитической активности, определяемой по торможению плазмой крови лизиса сгустков фибрина или цельной плазмы, обогащенных активным фибринолизином

Из всех описанных методов практическое значение имеют те, которые выявляют предрасположение к геморрагическим осложнениям или тромбозам. Для диагностики предрасположения к геморрагическим осложнениям используют методы определения общего времени свертывания крови, потребления протромбина, тромбопластической активности крови и генерации тромбопластина, а также определение концентрации фибриногена и фибринолитической активности. Для диагностики состоянии повышенной свертываемости, ведущих к тромбозам, Б. А. Кудряшов и сотр. рекомендуют группу методов: определение концентрации фибриногена, фибринолитической активности, толерантности плазмы к гепарину, активности антифибринолизина. Так наз. предтромботические состояния, вызванные депрессией противосвертывающей системы, характеризуются повышением концентрации фибриногена, толерантности плазмы к гепарину, активности антифибринолизина и понижением фибринолитической активности крови.

Г. Андреенко.