Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

АТЕРОСКЛЕРОЗ (дополнение к ст. "Атеросклероз", БМЭ, изд. II, т. 2).

АТЕРОСКЛЕРО́З (дополнение к ст. "Атеросклероз", БМЭ, изд. II, т. 2).

Патогенез атеросклероза до сих пор в надлежащей мере не выяснен, и в трактовке этой проблемы остается еще много спорного.

Инфильтрационная теория патогенеза атеросклероза (см. Атеросклероз, т. 2), предложенная Н. Н. Аничковым и разделяемая многими, гл. обр. англо-американскими, исследователями, базируется в основном на экспериментальных данных. Эта теория оказалась не в состоянии объяснить ни всего многообразия морфогенеза атеросклероза человека, ни тем более всей сложности его патогенеза. Трактовка атеросклероза в узких рамках концепции нарушения липоидпого обмена с накоплением в организме экзогенного холестерина встречает все больше обоснованных возражений, т. к. давно имеются данные, свидетельствующие об отсутствии прочных корреляций между гиперхолестеринемией и атеросклерозом. Установлено, что содержание холестерина в крови колеблется в норме в широком диапазоне: 140-240 мг% (Н. В. Окунев). Помимо липоидной инфильтрации стенок артерий, возможен синтез холестерина в самой стенке. Есть работы, указывающие на нарушение при атеросклерозе баланса между синтезом и утилизацией холестерина в артериальной стенке. Не только холестерин пищи и липиды крови откладываются в стенках артерий, но и липопротеидные комплексы. В связи с этим выявлены важные с точки зрения патогенеза атеросклероза изменения: нарушение прочности липопротеидов, ослабление связи холестерина с белковым компонентом p-липопротеидного комплекса; сдвиги в содержании и строении липопротеидов с изменением соотношения а- и b-фракций в сторону увеличения содержания b-липопротеидов; повышение коэффициента холестерин/фосфолипиды; увеличение в крови содержания так наз. атерогенных макромолекулярных агрегатов холестерина и белка, количество к-рых, по данным Ферстбрука (В. First brook), резко нарастает с возрастом. Особое значение придается нек-рым фракциям р-л и по протеидов (sf 12-20), имеющим очень низкую плотность и размеры 200-800 А, к-рые соответствуют размерам межэндотелиальных пространств артериальной стенки, что облегчает молекулам возможность проникновения в субэндотелиальные слои интимы. Бакк (R. С. Buck) сообщило распаде липопротеидов в цистернах эндо-плазматического ретикулума и выходе липоидов через клеточную мембрану в интиму с последующим поступлением их в состав пенистых клеток, b-липопротеиды обладают антигенными свойствами. Так, в эксперименте при иммунизации fi-липопротеидами петухов и кроликов удается задержать развитие экспериментального атеросклероза.

В последнее время многие исследователи [Шеттлер, Бредт, Морган, Осборн (G. Schettler, Н. Bredt, А., Morgan, G. В. Osborn) и др.] полностью отвергают нарушение липидного обмена как ведущего звена патогенеза атеросклероза. По мнению Осборна, липиды никогда не откладываются в нормальную аорту. Он называет холестериновую теорию "худшим заблуждением".

В противоположность инфнльтрационной теории и признанию ведущей роли b-липопротеидов в патогенезе атеросклероза ряд авторов в последние годы все настойчивее выдвигает концепцию решающего значения первичных физ.-хим. изменений структуры и нарушений обменных процессов в самой сосудистой стенке. Указывают на тесную связь между первичными изменениями коллоидной структуры белков артериальной стенки и отложением в нее липидов. По мнению Шеттлера, накопление сложных углеводных, белковых соединений, а также липидов связано с процессами старения коллоидов межуточного вещества сосудистой стенки (эти процессы связаны с возрастом и чрезмерной функциональной нагрузкой на сосудистую стенку). По мнению Дицел я (P. Dietel), атеросклероз начинается не с инфильтрации липоидами; их появление отражает предшествующее нарушение обмена в самой артериальной стенке. Адаме и Тьюкен (С. W. М. Adams, N. A. Tuqan), А. Т. Пикулев, Л. П. Крыстев, Е. Г. Зота и др. указывают, что накопление холестерина и других липидов (фосфолипиды, сфингомиелин) при атеросклерозе может быть обусловлено нарушением эластических структур сосудистой стенки и, таким образом, липоидная инфильтрация не может рассматриваться как ведущий фактор атерогенеза; будучи вторичным процессом, следующим за дистрофией эластических волокон, липоидная инфильтрация играет роль лишь в увеличении уже сформированных бляшек. Глубокие изменения эластических волокон способствуют усиленному проникновению через эндотелий липопротеидных комплексов [Паркер (F. Parker)].

Большая роль в развитии атеросклероза отводится изменениям основного межуточного вещества артериальной стенки, гл. обр. его мукополисахаридного комплекса. Твердо установлен факт накопления мукополисахаридов в основном межуточном веществе интимы и медии, начиная с самых ранних стадий развития атеросклероза. Нек-рые исследователи [Мун и Райнхарт (Н. Moon, J. Ri-nehart); Великан и Тейлор (С. Velican, Н. Taylor)] ставят нарушение физико-химического состояния мукополисахаридов при атеросклерозе на первый план; так, Линднер (J. Lindner) пишет, что это решающим образом определяет все течение процесса. Н.Н. Аничков, А. А. Соловьев; Каррен и Крейн (R. С. Curran, W. Crane) указывают на связь между накоплением мукополисахаридов и отложением липидов при атеросклерозе. Линднер полагает, что в синтезе липоидов в сосудистой стенке играют роль тесные обменные связи между продуктами распада хромотропного межуточного вещества и фосфолипидами, к-рые первыми появляются при атеросклерозе. Бало, Банга, Шулер (J. Balo, G. Banga, D. Schuler) считают, что липоиды откладываются в местах накопления мукополисахаридов, потому что обладают химическим сродством к хондроитинсульфатам; другие авторы отмечают, что p-липопротеиды образуют комплексы с гепарином и гепаритин-сульфатом. Фейбер (М. Faber) считает, что гепарин основного вещества связывается с белками плазменных липопротеидных комплексов и, таким образом, освобождает липиды. Помимо кислых мукополисахаридов, немалое значение имеют и нейтральные мукополисахариды (сиаловая кислота), накапливающиеся вокруг липоидных субстанций (Дицель, Линднер). Само накопление мукополисахаридов при атеросклерозе объясняется чаще всего первичными дистрофическими изменениями эластических структур (фрагментация внутренней эластической мембраны, распад эластических волокон интимы и медии). Особенно интересны в этом отношении данные Бало, Банги и Шулера, подтверждающие значение нарушений ферментной системы эластазы, понижение или даже прекращение выработки к-рой при атеросклерозе является, по мнению авторов, одним из наиболее ранних и существенных процессов, ведущих к деградации эластина и превращению его из волокнистого в глобулярный, что сопровождается освобождением мукополисахаридов. Помимо эластазы, большое внимание в новейших исследованиях уделяется состоянию других ферментных систем при атеросклерозе, прежде всего липазам. Одни авторы указывают на понижение активности липаз, гл. обр. липопротеидлипазы (А. А. Покровский, В. Л. Щеблецов; Г. X. Довгялло с соавт.), другие - на повышение активности липаз (А. Н. Климов, Т. Н. Ловягина и др.). Такую разноречивость мнений следует объяснить тем, что исследования проводятся, по-видимому, на разных стадиях развития атеросклероза. Так, в начальных периодах атеросклероза наблюдается понижение липолитической активности стенки сосудов, а в дальнейшем, по мере увеличения отложения липидов, происходит повышение этой активности в порядке адаптационной реакции (Ф. Л. Лейтес). Активность окислительно-восстановительных ферментов при атеросклерозе снижается в участках склероза артериальной стенки и полностью отсутствует в атероматозных очагах; при стабилизации и обратном развитии атеро-склеротического процесса она повышается (К. А. Горнак; Адаме с соавт.). В поздние сроки экспериментального атеросклероза наблюдается выраженное увеличение активности р-глюк-уронидазы в аорте и увеличение активности системы гиалуронидазы в крови (Л. В. Касаткина, А. С. Алексеева X. М. Марков и др.). Однако есть указания, что изменения энзимов, за исключением, возможно, появления глюкозо-6-фосфатазы, являются скорее вторичным, чем патогенетическим фактором при атеросклерозе [Коберникк, Хасимото (S. D. Kobernick, J. Hashimoto)].

Увеличение содержания мукополисахаридов в интиме и медии артерий при атеросклерозе имеет еще и то значение, что мукополисахариды непосредственно связаны с фибриллогенезом, поскольку они - "кооперативные" молекулы коллагена, матрица для волокнистого белка. Наконец, накопление мукополисахаридов в сосудистой стенке чрезвычайно способствует повышению проницаемости ее, последнее же является одним из важнейших звеньев патогенеза атеросклероза. Т. о., теория первичных физико-химических изменений самой сосудистой стенки как ведущего фактора в патогенезе атеросклероза, вполне согласуется с теорией первичного плазматического пропитывания артериальной стенки, предтечей к-рой является так наз. имбибиционная теория (или теория вжимания плазмы Рибберта).

Теория первичного плазматического пропитывания артериальной стенки с каждым годом находит все большее число приверженцев [Апитц, Бредт, Бронте-Стюарт, Линцбах (К. Apitz, В. Bronte-Stewart, J. Linzbacn); И. В. Давыдовский с сотр. и др.]. Выдвигая на первый план в патогенезе атеросклероза повышение проницаемости сосудистой стенки (дизорию), сторонники этой теории показали, что пропитывание интимы плазменными белками, или "острый безжировой" белковый отек интимы (Бредт), в каждом отдельном случае может протекать по-разному: 1) быстро возникать и столь же быстро исчезать; 2) сопровождаться выпадением в интиме звездчатого и сетчатого фибрина; 3) при особенно интенсивном прогрессирующем пропитывании интимы может наступить растворение эластических и коллагеновых волокон, гибель клеточных элементу так наз. некроз набухания по Бредту. Участки плазматического пропитывания интимы иногда выглядят в виде подушек [Линцбах, Синапиус (D. Sinapius)] и в них затем вторично откладываются липоиды с последующим развитием атероматоза и внутристеночного тромбоза. Наряду с растворением структурных элементов стенки происходит и новообразование волокон без видимого деления клеток (т. е. путем прямого склероза), а также возникает гиалиноз.

Очень близко к этой теории, но все же обособленно стоит так наз. перфузионная теория атеросклероза, выдвинутая в 1963 г. Дерром (W. Doerr).

Согласно этой теории склероз артериальной стенки возникает при изменении плазматической перфузии через нее. Автор описывает пропитывание интимы жидкостью в виде "отечных улиц", распространенных по длине аорты на десятки сантиметров. Дерр подчеркивает роль самой сосудистой стенки и гемодинамических факторов в развитии атеросклероза (силы отражения пульсовых волн, турбулентных потоков в зависимости от определенных уровней сосудов, кривизны их, мест отхождения боковых ветвей). Особенно подчеркиваются опасности турбулентных (мертвых) зон, т. к. здесь быстрее всего истощается фибринолитическая активность, создаются предпосылки к тромбозу.

С позиций теории первичного нарушения проницаемости с плазматическим пропитыванием стенки центр тяжести переносится на два момента: 1) отложение фибрина в артерии и 2) рецидивирующий характер дизорических явлений, т. е. неоднократные свежие плазморрагии как в новые неизмененные участки интимы, так и в старые очаги склероза и гиалиноза. Именно такая волнообразность пропотевания плазмы со всеми ее компонентами (липопротеидпыми комплексами, фибриногеном, ионами кальция), а также зачастую и выход эритроцитов определяют течение и исходы атеросклеротического процесса: атероматоз с изъязвлением интимы, аневризмы, кровотечения, тромбоз.

Теория плазматического пропитывания теснейшим образом связана с другими теориями патогенеза атеросклероза, где на передний план выдвигается значение виутриартериальных геморрагий и интрамурального тромбоза. На главенствующую роль внутристеночных кровоизлияний при развитии атеросклероза впервые указал Патерсон (J. С. Patenon 1936), по данным к-рого около 10% закрытий коронарных артерий связано именно с ними. О частом сочетании инфарктов миокарда с внутристеночньми кровоизлияниями в коронарных артериях пишут Хамилтон (W. Hamilton), Лири (Т. Leary), Гайрингер (Е. Geiringer), Осборн. Коронарный склероз, как утверждает Морган (A. D. Morgan),- это реакция артерий на внутристеночные инсульты, связанные с обильной васкуляризацией при атеросклерозе интимы. Патерсон, Миллс, Моффат (J. Mills, Т. Moffat), Винтернитц (М. С. Winternitz), Ф. И. Юстер считают васкуляризацию интимы, сопровождающуюся внутриартериальными геморрагиями, самым ранним проявлением атеросклероза. Большое значение интрамуральных кровоизлияний несомненно, особенно как фактора, формирующего атеросклеротические бляшки и осложняющего течение атеросклероза в связи с надрывами, расслоением стенок артерий, интрамуральным тромбозом [И. В. Давыдовский, Л. А. Гулина, А. И. Озарай, С. X. Хамитов, В. Т. Лямцев, Друзри (R.A.Drury), Уортмен (W.B.Wartman) и др.].

Смыкающаяся с этими взглядами тромбогенная теория, выдвинутая Дьюгидом (J. Duguid) и разделяемая в настоящее время многочисленными исследователями, берет свое начало в учении Рокитанского (К. Rokitansky), рассматривавшего атеросклероз как "метаморфозу наложений" артериальной кровяной массы, гл. обр. фибрина. Аналогично этому и Дьюгид считает, что атеросклеротический процесс начинается с первичного отложения на интиме тромботических масс, к-рые затем покрываются эндотелием и организуются. Липиды в атеросклеротических бляшках образуются в процессе жировой дегенерации составных частей тромба. Доказательством образования бляшек из пристеночных и внутристеночных тромбов сторонники этой теории считают нахождение остатков неорганизованных тромбов почти в половине всех изученных ими бляшек. Фибрин, как известно, служит наряду с кислыми мукополисахаридами пластическим материалом для формирования и "роста" атеросклеротической бляшки. Фибрин пристеночных и интрамуральных тромбов может непосредственно через гиалиннзацию превращаться в коллаген. Проникновение фибрина в интиму артерий, начиная с самых ранних стадий атеросклероза, подтверждено достоверными иммуногистохимическнми исследованиями - методом флюоресцентных антител.

Необходимо учитывать, что проникновение фибрина в интиму артерий при атеросклерозе обусловлено не только повышением проницаемости сосудистой стенки, но в большей мере нарушением равновесия свертывающей и антисвертывающей систем (нарушением фибринолитических свойств плазмы), чему сейчас также придается большое значение в патогенезе атеросклероза [А. А. Суханов, В. П. Казначеев, Е. Н. Чазов, Аструп, Гросс (Т. Astrup, F L Gross) и др.].

Из приведенных выше новейших теорий патогенеза атеросклероза можно видеть, что между ними нет коренных противоречий, напротив, существуют тесные взаимосвязи, поскольку изменения самого субстрата стенки, отчасти являющиеся возрастными (накопление мукополисахаридов, деструкция структурных элементов, обильная васкуляризация, снижение ферментативной активности), создают предпосылки для возникновения дизории. От степени же дизории зависит, возникнет ли только плазматическое пропитывание с выходом липопротеидов, или также с выходом фибрина, и внутристеночным тромбообразованием, или же, наконец, с выходом эритроцитов, т. е. внутристеночными геморрагиями.

Функциональной основой дизории являются нарушения не только гемодинамики, но и нервнорефлекторной вазомоторной деятельности.Поэтому Хирш (S. Hirsch) определяет А%: как болезнь цивилизации и приспособления человека? Инсультативные формы течения атеросклероза с катастрофическими проявлениями в форме грудной и брюшной жабы, апоплексии головного мозга, гангрены конечностей могут быть следствием стенозирующих рефлекторных спазмов, когда не обнаруживается на вскрытии тромбоз соответствующих артерий и сужение просвета не всегда значительно. Таковы, напр., острые формы коронарной недостаточности с неоформившимися инфарктами миокарда (А. В. Смольянников, А. К. Апатенко, Т. А. Наддачина). Однако в подавляющем большинстве случаев масса тех же ангионевротических реакций дает так наз. глухие формы атеросклероза, компенсированные путем формирования бляшек и деформаций сосуда (И. В. Давыдовский).

Нарушения нейро-гуморальной регуляции кровообращения человека обусловливают биохимические сдвиги со стороны крови и артериальной стенки, сдвиги в уровне кровяного давления, расстройства гемодинамики, т. е. по существу основные патогенетические факторы атеросклероза.

В последнее время высказывается еще одна очень интересная, оригинальная точка зрения на атеросклероз в общебиологическом аспекте, т. е. в значительно более широком толковании сущности атеросклероза, чем выяснение отдельных звеньев патогенеза. С этих позиций атеросклероз трактуется как "фактически необходимая принадлежность человека на склоне его лет как природно-видовое явление" (И. В. Давыдовский). По И. В. Давыдовскому, атеросклеротические изменения артериальной системы - это функция ее старения у высокоорганизованных живых существ, особенно у человека.

В свете новых данных о патогенезе атеросклероза по-другому рассматривается и процесс формирования атеросклеротической бляшки. Большинство исследователей в настоящее время считает, что развитие атеросклероза (формирование бляшки) начинается с накопления мукополисахаридов в основном межуточном веществе интимы, затем присоединяется пропитывание плазменными белками, в том числе фибрином, и накопление липоидов (рис. 1), а уже далее наступает разрастание соединительной ткани.

Липоиды, помимо межуточного вещества, откладываются и в клетках интимы, причем существует мнение, что многие из клеток принадлежат к гладкой мускулатуре; не исключено, напр., что пенистые клетки являются ее производными [Мак-Гилл и Стронг (Н. С. McGill, J. P. Strong); Каррени Крейн]. Атеросклеротические бляшки затем претерпевают ряд изменений: в них появляются атероматозные фокусы, т. е. распад структурных элементов стенки с образованием кашицеобразных масс жирового детрита, выпадение кристаллов холестерина, изменение волокнистого фибрина в глыбчатый (рис. 2) с последующим "таянием" его (рис. 3), отложение известковых солей (атерокальциноз), иногда костеобразование- Частой принадлежностью атеро-склеротических бляшек являются новообразованные синусоидного типа сосуды и внутристеночные кровоизлияния различной величины и давности. Следами бывших кровоизлияний является гемосидериноная пигментация, особенно интенсивная в случаях прогрессирующего атеросклероза (рис.4). В старых бляшках можно видеть отчетливое слоистое строение: свежее мукоидное набухание и пропитывание плазменными белками, в том числе фибрином, поверхностных слоев бляшки; очаги липоидоза, атероматоза, склероза и гиалиноза в глубоких слоях и здесь же нередко отложение свежего фибрина (рис. 5). Такое чередование слоев указывает на рецидивирующий характер атеросклеротического процесса.

Рис. 1. Атеросклеротическая бляшка в ранней стадии развития; мукоидное набухание поверхностных слоев бляшки, пропитывание стенки сосуда плазменными белками, в том числе фибрином (в центре и справа вверху), и скопление липоидов (окраска по Маллори. X 140).

Рис. 1. Атеросклеротическая бляшка в ранней стадии развития; мукоидное набухание поверхностных слоев бляшки, пропитывание стенки сосуда плазменными белками, в том числе фибрином (в центре и справа вверху), и скопление липоидов (окраска по Маллори. X 140).

Рис. 2. Атеросклеротическая бляшка, фокус атероматоза; среди масс жирового детрита выпадение кристаллов холестерина, превращение волокнистого фибрина в аморфный мелкозернистый и глыбчатый (окраска фосфорнокислым гематоксилином, X 56).

Рис. 2. Атеросклеротическая бляшка, фокус атероматоза; среди масс жирового детрита выпадение кристаллов холестерина, превращение волокнистого фибрина в аморфный мелкозернистый и глыбчатый (окраска фосфорнокислым гематоксилином, X 56).

Локализация атеросклеротических поражений определяется не просто местными изменениями артериальной стенки; огромное значение имеют гемодинамичсские и иервнорефлекторные факторы [Дейвис (К. F. Davis); Тексон (М. Техоп); Хирш], а также особенности функции соответствующего органа. В последние годы большое значение приобрело изучение атеросклероза внутренней сонной артерии, как интра-, так и экстракраниальных отделов ее со стенозами, обтурирующим тромбозом и развитием размягчения мозга. В одних случаях имеют место обширные очаги серого размягчения, дающие картину острых апоплектиформных инсультов быстрым летальным исходом, в других случаях - множественные мелкие очаги серого размягчения с медленно нарастающей мозговой недостаточностью (А. Н. Колтовер, Н. В. Ганнушкина, И. Г. Фомина).

Новым направлением в изучении атеросклероза за последние годы является географическая патология его. По Советскому Союзу получены следующие данные: в жарком климате умерших от атеросклероза и гипертонической болезни 16,1 %; в континентальном (средняя полоса Европейской части РСФСР) - 19,6%; в приморском (побережье Балтийского моря) - 25,2%. Максимальное количество умерших от атеросклероза в зоне приморского и континентального климата падает на возраст 60- 79 лет. В возрасте до 60 лет преобладают мужчины, после 70 лет - женщины (Э. Э. Кен и г). Сопоставление данных по атеросклерозу у жителей Ялты и Таллина не дало достоверной разницы (А. М. Лифшиц). В Харькове отмечен более интенсивный атеросклероз аорты и коронарных артерий, чем в Риге (А. М. Вихерт с соавт.). В Якутске, Андижане, Киргизии, Самаркандской области установлено, что значительно чаще атеросклероз встречается у некоренного населения (В. Д. Афанасьева; П. Д. Туляганов с соавт.; С. Б. Малышев и К. С. Мустафин; С. А. Гамнянц и А. И. Магрупов). В Одессе атеросклероз на секционном материале регистрируется чаще, чем в северных областях Союза. Наибольшее число смертельных исходов отмечается в холодное время года (Е. А. Успенский с соавт.). По новейшим данным визуально-планиметрического изучения атеросклероза аорты и коронарных артерий в СССР установлено, что атеросклероз у мужчин развивается раньше, более быстрыми темпами и выражен более интенсивно, чем у женщин, особенно в коронарных артериях (А. М. Вихерт с соавт.).

Рис. 3. Изменение тинкториальных свойств фибрина в стенке аорты при атеросклерозе. Верхняя полоса почти полностью утратила специфическую окраску, в нижней (более широкой) полосе - интенсивное окрашивание центральных участков и потеря способности к окрашиванию периферических, где фибрин приобретает вид гиалина -

Рис. 3. Изменение тинкториальных свойств фибрина в стенке аорты при атеросклерозе. Верхняя полоса почти полностью утратила специфическую окраску, в нижней (более широкой) полосе - интенсивное окрашивание центральных участков и потеря способности к окрашиванию периферических, где фибрин приобретает вид гиалина - "тающий" фибрин (окраска фосфорнокислым гематоксилином, X 280).

Рис. 4. Интенсивный гемосидероз в толще и покрышке бляшки (окраска на железо, х 100).

Рис. 4. Интенсивный гемосидероз в толще и покрышке бляшки (окраска на железо, х 100).

Рис. 5. Слоистое строение старой атеросклеротической бляшки; в поверхностных слоях: 1 - тонковолокнистый фибрин; 2 - фиброзная прослойка с гиалинозом и липоидозом; 5 - глыбчатый фибрин; 4 - отложения липидов, в т. ч. кристаллов холестерина; 3 - поля гиалинова (окраска фосфорнокислым гематоксилином, х 7ОО).

Рис. 5. Слоистое строение старой атеросклеротической бляшки; в поверхностных слоях: 1 - тонковолокнистый фибрин; 2 - фиброзная прослойка с гиалинозом и липоидозом; 5 - глыбчатый фибрин; 4 - отложения липидов, в т. ч. кристаллов холестерина; 3 - поля гиалинова (окраска фосфорнокислым гематоксилином, х 700).

Обновлено 08.07.2013 15:27