Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

АНГИОГРАФИЯ (дополнение к ст. "Ангиография", БМЭ, изд. II, т. 1)

АНГИОГРАФИ́Я (дополнение к ст. "Ангиография", БМЭ, изд. II, т. 1). Рентгенологическое исследование кровеносной системы имеет несколько разновидностей: при введении контрастного вещества в артерию его называют артериографией, в аорту - аортографией, в венечные сосуды сердца - коронарографией, в вену - флебографией, или венографией.

Ангиография (син. вазография) в наст. время применяется для диагностики заболеваний сосудистой системы (повреждения артерий, артериальные и артерио-венозные аневризмы и свищи, облитерирующий эндартериит, опухоли и др.). Ангиография дает возможность изучать не только анатомо-топографические особенности сосудов, но и функциональное их состояние, в частности сосудистый тонус, скорость кровотока, пути окольного кровообращения, проницаемость сосудистой стенки, а также локализацию и протяженность патологического процесса. Методы ангиографии позволяют также уточнить дифференциальный диагноз между воспалительными и опухолевыми заболеваниями различных органов и систем. Перед обследованием больного уточняются показания и противопоказания к применению ангиографии. Необходимо выяснить реакцию больного на внутрисосудистое введение концентрированных растворов йодистых препаратов путем инъекции в сосуд 1-2 мл контрастного вещества.

В клинике для ангиографии применяются различные контрастные вещества (диодон, гипак, урографин, кардиотраст и др.), содержащие высокую концентрацию йода (от 65 до 85%). При введении в сосудистое русло они сохраняют молекулярную органическую связь йода и в короткий срок выводятся из организма почками.

Ангиографию можно осуществлять открытым способом (хирургическое обнажение сосуда) или закрытым (чрескожная пункция сосуда). При закрытом способе введения контрастного вещества исследование производится быстрее и проще, чем при открытом, являющемся небольшой хирургической операцией. А. осуществляют также путем чрескожного введения специального сосудистого катетера, предложенного Сельдингером (S. Seldinger, 1953).

Выполнение ангиографии требует согласованности действий хирурга и рентгенолога. Ангиографию можно произвести на обычном рентгеновском аппарате, выполняя одиночный снимок с удлиненной выдержкой или серийные снимки с короткой экспозицией и быстрой сменой кассет. В наст, время для ангиографии используют электронно-оптические преобразователи с телевизионным устройством и кинокамерой. Яркость изображения при этом резко усиливается при значительном снижении вредного биологического действия ионизирующего излучения.

Коронарография. Первые сообщения о коронарографии опубликованы Роустои (P. Rousthoi, 1933), к-рый в эксперименте на кроликах ввел катетер через сонную артерию в восходящую аорту и после инъекции торотраста получил изображение коронарных артерий. В том же году Ребуль и Расин (Н. Reboul, М. Racine) произвели коронарографию на собаке путем пункции левого желудочка. В 1937 г. П. Н. Мазаев сообщил об успешном контрастировании коронарных артерий в эксперименте. Прижизненная коронарография на человеке была выполнена в 1945 г. с введением контрастного вещества путем трансстернальной пункции аорты [Раднер (S. Raaпег)].

В последующие годы благодаря развитию хирургии сосудов сердца метод коронарографии интенсивно изучался; были опубликованы отечественные работы с описанием различных методик коронарографии (А. А. Кешешева, Л. С. Зингерман и др.).

Существуют различные методы коронарографии. Наиболее простым из них является аортография восходящего отдела аорты с заполнением коронарных артерий путем пункции периферических артерий (плечевой, бедренной) по методу Сельдингера и проведением катетера в восходящую аорту к месту отхождения коронарных артерий. Во избежание возможной закупорки устья коронарных артерий катетером его конец устанавливают на 1,5-2 см выше аортальных клапанов. Это исследование выполняют под рентгенологическим контролем.

Контрастное вещество (гипак 65%, урографин 76%) вводят из расчета 0,5-1 мл на 1 кг веса тела больного. Подача контрастного вещества осуществляется механическим шприцем со скоростью 30 мл/сек.

Коронарографию производят на крупно-кадровом сериографе, позволяющем производить 4-6 кадров в 1 сек., или путем рентгенокинематографии при помощи электронно-оптического преобразователя со скоростью 24-48 кадров в 1 сек. Однако особенности анатомического строения и прерывистость заполнения коронарных артерий (в зависимости от фаз сердечного цикла) снижают надежность этой методики. В связи с этим были разработаны методы коронарографии с искусственным замедлением кровотока в аорте. Доттер, Фрише (С. Dotter, L. Frische, 1959) предложили во время исследования вызывать окклюзию аорты резиновым баллоном. Норденстрем (В. Nordenstrom), повышая внутри легочное давление, значительно снижал систолическое давление, что существенно улучшало качество коронарографии.

Арнюльф (G. Arnulf, 1958) предложил метод коронарной ангиографии с искусственной асистолией и одновременным введением контрастного вещества. Через бедренную артерию вводят катетер до устьев коронарных артерий, через него вводят ацетилхолин и тут же контрастное вещество. Вслед за введением ацетилхолина наступает кратковременная остановка сердца, и в этот период наблюдается наиболее четкое заполнение коронарных артерий. Доза ацетилхолина, необходимая для остановки сердца на 7-10 сек., обычно вычисляется из расчета 0,3 мл на 1 кг веса тела больного. Синусовый ритм после исследования восстанавливается самостоятельно Для более быстрого восстановления ритма.пользуются кардиостимулятором.

Сочетание асистолии и обтурации аорты значительно улучшает результаты исследования. Весьма демонстративным является метод селективной коронарографии - введение контрастного вещества в просвет одной из коронарных артерий [Сонес (F. Sones), I960]. Этот метод позволяет получить изображение мельчайших разветвлений коронарных артерий при малом количестве контрастного вещества и дает возможность изучать механизм коронарного кровотока на активном сердце. Селективную коронарографию проводят при помощи специального катетера, который под контролем рентгеновых лучей или электронно-оптического преобразователя вводят путем пункции плечевой артерии в устье аорты и далее в коронарные артерии. Метод чрезвычайно сложен, требует большой осторожности, т. к. полная закупорка коронарных артерий катетером может привести к грозным осложнениям.

Более простая методика с синхронным введением контрастного вещества в восходящую аорту и съемкой в конце диастолы и начале систолы также дает надежные результаты.

Коронарная ангиография выполняется, когда диагностика атеросклероза коронарных артерий при помощи обычных методов исследования (ЭКГ, биохимические показатели и др.) затруднительна.

Метод коронарографии является ценным средством диагностики стенозирующего коронаросклероза и тромбоза одной из ветвей коронарной артерии, при к-рых консервативная терапия коронарной недостаточности оказалась безуспешной. Коронарография позволяет определить локализацию и протяженность патологического процесса, что имеет важное значение в выборе наиболее рационального метода лечения.

Ангиопульмонография. Для исследования сосудов малого круга кровообращения в наст. время применяют два метода.

1. Метод общей ангиопульмонографии позволяет получать одновременное изображение сосудов обоих легких при помощи контрастных средств, введенных в венозное русло или в полость правого сердца. При этом контрастное вещество вводят из расчета 1-1,2 мл на 1 кг веса тела больного. А. Н. Бакулев, В. А. Дьяченко, А. Н. Новиков, с. Я. Марморштейн, Андерсен (P. Andersen), Вейсс (A. Weiss) и др. производили ангиопульмонографию при раке легкого. П. Н. Мазаев, М. М. Воропаев, И. П. Копейко и др., изучая анатомические и функциональные изменения сосудов малого круга кровообращения, доказали дифференциально-диагностическое значение этого метода при опухолевых и воспалительно-нагноительных процессах легких и средостения.

2. Метод избирательной (селективной) ангиопульмонографии (рис. 1) служит для получения более четкого изображения сегментарных и субсегментарных сосудов легкого, а также капиллярной фазы наполнения, что позволяет оценить функциональную способность исследуемого участка легкого. Сосудистый катетер, введенный в локтевую вену под контролем рентгеновского экрана, продвигают в полости правого сердца и сосуды легкого. В избранный участок легочной артерии вводят 10-15 мл (а в субсегментарные ветви артерии 5-10 мл)контрастного вещества и делают снимки. Избирательную ангиографию выполняют в сочетании с зондированием полостей правого сердца и сосудов легкого. Это позволяет измерять давление и определять насыщение крови кислородом в полостях правого сердца и легочной артерии.

Оба метода с применением серийных снимков или кинорентгенографии чрезвычайно полезны для диагностики легочной патологии, а также для уточнения показаний и выбора способа оперативного вмешательства и определения прогноза в отношении компенсации функций правого сердца и сосудов малого круга кровообращения до операции и в различные сроки после нее.

Аортография. Аорто-шейная ангиография применяется с целью выяснения состояния грудного отдела аорты, ее магистральных артерий и их ветвей. Существует несколько способов введения контрастного вещества в грудную аорту.

1. Парастернальная пункция дуги аорты проводится следующим образом: иглу длиной 12 см и диаметром просвета 1,8 мм осторожно продвигают над правой ключицей с наружной стороны правой общей сонной артерии вдоль безымянной артерии позади правого ребра. При правильном направлении иглы и соприкосновении со стенкой аорты определяется ее пульсация. О проколе стенки аорты свидетельствует струя крови из иглы; иглу продвигают в просвет аорты на 1-2 см, присоединяют к шприцу, вводят 30 мл 70% контрастного вещества и в это же время производят серию рентгеновских снимков, на к-рых определяются восходящая аорта, ее дуга и начальная часть магистральных сосудов, отходящих от дуги аорты. Этот способ инъекции контрастного вещества не нашел практического применения ввиду возникающих осложнений - гематомы средостения.

2. Ретроградная инъекция контрастного вещества в грудную аорту. В общую сонную артерию контрастное вещество вводят закрытым способом (чрескожным проколом). Однако во время инъекции йодсодержащий препарат высокой концентрации может быть введен в околососудистое пространство, что грозит осложнениями, т. к. там проходят крупные нервные стволы. При открытом способе с обнажением сонной артерии иглу Дюфо или катетер вводят в просвет сосуда и продвигают в направлении дуги аорты. Кратковременное пережатие общей сонной артерии во время аортографии, когда вводится большое количество контрастного вещества, может вызвать серьезные осложнения.

3. Методика транссептальной аортографии с введением катетера по венозному пути (большая подкожная вена ноги - у паховой складки, бедренная, подвздошная и нижняя полая вены). Далее катетер с мандреном проводят через правое предсердие в левое, перфорируя межпредсердную перегородку под контролем рентгеновского экрана, после чего мандрен извлекают, а контрастное вещество вводят в полость левого предсердия, откуда оно поступает в левый желудочек, аорту и ее крупные артерии.

Рис. 1. Селективная ангиопульмонография. Контрастным веществом заполнена среднедолевая артерия правого легкого.

Рис. 1. Селективная ангиопульмонография. Контрастным веществом заполнена среднедолевая артерия правого легкого.

4. Метод пункции левого желудочка. Под местной анестезией на уровне VII межреберного промежутка по передней подмышечной линии иглу (20 см длины при диаметре просвета 1,8 мм) направляют под углом 45° к сагиттальной плоскости тела больного вверх и медиально. Мышцу сердца прокалывают одним быстрым движением во избежание разрыва. Иглу соединяют со шприцем и вводят в полость левого желудочка контрастное вещество; на серийных снимках определяются левый желудочек, клапаны аорты, ее восходящая часть, дуга и ее ветви (рис. 2). Пункция левого желудочка сочетается с измерением давления в нем и восходящей аорте.

5. Введение сосудистого катетера в плечевую или бедренную артерию с целью контрастного изображения грудной аорты и ее ветвей. Контрастное исследование грудной аорты и ее ветвей позволяет выявить аномалию развития аорты (коарктация, атрезия) и магистральных артерий, а также разные виды патологии (аневризмы, свищи, тромбозы, склеротические изменения и др.). При нарушенной проходимости аорты или магистральных сосудов ангиография позволяет на серийных снимках изучить развитие окольных путей кровотока и их функциональное состояние, определить локализацию, протяженность коарктации (рис. 3) и атрезии и в соответствии с состоянием окольного кровообращения уточнить показания для реконструктивных оперативных методов лечения.

Затруднительно вести исследования патологии крупных кровеносных сосудов в области шеи и в подключичной области. Ангиография облегчает представление о точной локализации, форме, протяженности и размерах сосудистой патологии в этих областях.

Вертебральная ангиография может быть выполнена прямой пункцией. Высокая шейная (субокципитальная) пункция применения не нашла. Наиболее прост передне-шейный подход. Пункцпю производят на уровне от C1 до С6 под местной анестезией кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей вокруг foramen vertebrale. Иглу, соединенную с эластической трубкой, направляют между передними бугорками позвонка. Кончик иглы вводят в межпозвонковое отверстие; после появления артериального кровотока иглу соединяют со шприцем, наполненным физиологическим раствором, а затем в артерию вводят 6 мл 50% гипака и делают 3-4 снимка с интервалами 0,5 сек. Уровень отхождения артерии определяется при ретроградном контрастировании (в этом случае срез иглы должен быть расположен каудально [Шехтер (М. М. Schecnter), 1961]. При сегментарном контрастировании пункцией левой подключичной артерии (над или под ключицей) устраняется заполнение контрастным веществом сонной артерии. Катетеризация a. vertebral is может быть выполнена через плечевую артерию [Пиготт и Хаттон (F. Pygott, С. Hutton), 1959], лучевую (Раднер,1951), бедренную [Кронквист (S. Cronquist), 1961]. Сосудистый катетер под контролем экрана вводят так, чтобы его конец находился у места отхождения a. vertebralis. Ангиография позволяет диагностировать аневризмы сонной артерии, травматические аневризмы, артерио-венозные свищи (рис. 4), аномалии развития отхождения каротидных и вертебральных артерий, сосудистые опухоли, спазм, склеротические изменения.

Рис. 2. Пункция левого желудочка сердца. Контрастное вещество определяется в левом желудочке, грудной аорте и коронарных сосудах.

Рис. 2. Пункция левого желудочка сердца. Контрастное вещество определяется в левом желудочке, грудной аорте и коронарных сосудах.

Рис. 3. Коарктация грудной аорты. Окольные пути кровотока (коллатерали) хорошо развиты.

Рис. 3. Коарктация грудной аорты. Окольные пути кровотока (коллатерали) хорошо развиты.

Рис. 4. Артерио-венозный свищ левой общей сонной артерии. Инородное металлическое тело в мягких тканях шеи.

Рис. 4. Артерио-венозный свищ левой общей сонной артерии. Инородное металлическое тело в мягких тканях шеи.

Селективная артериография тирео-цервикального ствола и внутренней грудной артерии показана при опухолевых процессах - аденоме околощитовидной железы, раке щитовидной железы. Ангиография внутренней грудной артерии позволяет определить патологию передней и боковой грудной стенки и молочной железы.

Селективная катетеризация тирео-цервикального ствола и внутренней грудной артерии осуществляется через плечевую артерию под контролем рентгеновского экрана. В случае, когда сосудистый катетер небольшого диаметра и имеет малую ригидность, его продвижение затрудняется вследствие спастического сокращения артерии. Сосудистому катетеру необходимо придать надлежащую форму для направления его в подключичную артерию. Ангиография одновременно двух ветвей подключичной артерии должна выполняться с небольшим количеством контрастного вещества с тем, чтобы устранить повреждение мозга. Ангиография левого тирео-цервикального ствола может быть выполнена через бедренную артерию. С целью определения уровня катетера в подключичной артерии для контроля вводят 1-2 мл 45% урографина. Для ангиографии тирео-цервикального ствола вводят 10 мл 45%, а для внутренней грудной артерии- 10 мл 60% урографина.

Артериографию верхней конечности производят при врожденной аномалии шейного ребра и ключицы, что вызывает сдавление, растяжение, дегенерацию стенки подключичной артерии, в результате чего определяется ишемия верхней конечности. Ангиография позволяет выявить артериовенозную фистулу, аневризму (рис. 5), травматическую аневризму, сужение просвета артерии (рис. 6), окклюзию и ее протяженность, а также коллатеральную циркуляцию. Ангиография осуществляется под местной анестезией. При введении в подключичную артерию 20 мл контрастного вещества в течение 3 сек. на рентгеновском снимке определяются интра- и экстракраниальные сосуды.

Быстрая инъекция 20 мл 50% гипака дает контрастное изображение на всем протяжении подключичной и плечевой артерий. Рентгенотехнические условия: 300 ма, 75 кв, 1/5 сек. Техника инъекции: сосудистый катетер вводят выше или ниже ключицы, причем в правую подключичную артерию его ввести легче, т. к. она лежит ближе кпереди.

При чрескожной пункции подключичной артерии иглу вкалывают в кожу на 2 см выше ключицы и на 3 еле от средней линии. Направление иглы направо под углом 20° от сагиттальной плоскости и 45° от горизонтальной плоскости пациента в положении на спине. Для левой подключичной артерии иглу вводят под углом 30° к сагиттальной плоскости и 60° к горизонтальной.

Аортография брюшной аорты является наиболее ценным методом исследования для диагностики заболеваний брюшной аорты и ее магистральных артерий. Она производится гл. обр. при атеросклеротических окклюзиях области бифуркации, аневризмах атеросклеротического и гораздо реже травматического происхождения, а также врожденной аномалии развития (рис. 7). Ангиография осуществляется двумя методами: транслюмбальной пункцией и введением сосудистого катетера через бедренную артерию в аорту.

Транслюмбальная аортография, предложенная Дос Сантосом (И. Dos Santos, 1930), получила значительное распространение за последние годы (В. В. Петровский, В. Я. Золотаревский, Н. А. Лопатин). Ее выполняют под общим обезболиванием или местной анестезией 0,25% раствором новокаина. После предварительной подготовки больного укладывают на столе рентгеновского аппарата в положении на животе. Длинную иглу (16 еле, диам. просвета 1,8 мм) с мандреном медленно вводят на расстояние 8-10 см влево от средней линии на уровне Th11, проходя массив мышц и направляясь к телу позвонка под углом 60° к сагиттальной плоскости, кпереди, немного кверху и кнутри. Мандрен извлекают и дальше в парааортальной клетчатке иглу продвигают до стенки аорты, при этом хорошо определяется ее передаточная пульсация. Во время прокола стенки аорты ощущается провал иглы и появляется пульсирующая струя крови. В таком положении иглу фиксируют и к ней присоединяют шприц, заполненный контрастным веществом. В аорту вводят 25-30 мл 70% раствора контрастного вещества (диодон, гипак, кардиотраст, урографин). При пользовании сериографом снимки выполняют в момент введения контрастного вещества и производят 3-4 снимка с интервалами 0,5 сек. или же на обычном рентгеновском аппарате делают одиночный снимок с удлиненной выдержкой от 4 до 6 сек. Кассету размером 30-40 см помещают под исследуемую область на уровне поясничных позвонков и таза. При тщательно выполненной аортографии серьезных осложнений не наблюдается. При ангиографии, кроме обычного шприца, что более целесообразно, пользуются также механическим или электрическим инъектором с дозированным введением контрастного вещества. По окончании исследования иглу извлекают из аорты и на несколько минут оставляют ее в парааортальном пространстве с тем, чтобы кровь, поступающая из места пункции аорты, не увеличила бы гематомы. Для уменьшения гематомы важное значение приобретает также косое направление иглы во время пункции стенки аорты. В зависимости от задачи исследования пункцию брюшной аорты можно произвести на различном уровне (Li-Lin), что дает возможность иметь более четкое контрастное изображение сосудов, отходящих от брюшной аорты. Необходимо также учитывать, что уровень ретроградного заполнения аорты зависит от диаметра просвета иглы и скорости введения контрастного вещества. Смит (P. Smith), Руш (F. Rusch), Эванс (A. Evans), Шапиро (D. Shapiro) и др. считают вполне достаточным для обычной транслюмбальный аортографии ввести 10-15 мл контрастного вещества. Однако для выявления аортально-сосудистой патологии, особенно при расширении просвета сосудов, введение небольшого количества контрастного вещества не обеспечивает их тугого заполнения, вследствие чего не может быть полноценным способом диагностики сосудистых заболеваний. Осложнения при транслюмбальной аортографии возможны в том случае, если контрастное вещество введено в толщу стенки аорты или парааортальную клетчатку. В этом случае необходимо ввести парааортально 200-300 мл 0,25% раствора новокаина, что будет способствовать быстрому разведению и рассасыванию контрастного вещества.

Рис. 5. Аневризма плечевой артерии.

Рис. 5. Аневризма плечевой артерии.

Рис. 6. Сужение локтевой артерии.

Рис. 6. Сужение локтевой артерии.

Рис. 7. Атрезия общей, наружной и внутренней подвздошных артерий.

Рис. 7. Атрезия общей, наружной и внутренней подвздошных артерий.

В случаях, когда по каким-либо причинам невозможно осуществить транслюмбальное исследование аорты, оно выполняется при помощи сосудистого катетера, введенного через бедренную артерию. Ангиография производится в положении больного на спине. Под контролем рентгеновского или телевизионного экрана сосудистый катетер, введенный в бедренную артерию, продвигают до установленного уровня аорты, а затем через шприц вводят контрастное вещество и одновременно производят рентгеновские снимки.

При патологии аорты на снимках могут быть обнаружены диффузное сужение аорты, дефекты наполнения, зазубренность контуров, окклюзия или аневризма.

Аортография при диагностике хирургических заболеваний. Среди хирургических заболеваний селезенки известны абсцессы, перекрут ножки, инфаркты, спленомегалии различной этиологии, опухоли, кисты. Эти заболевания встречаются редко. Диагностика их, особенно до операции, трудна, а в нек-рых случаях невозможна. Ангиография осуществляется путем введения через локтевую артерию зонда с изгибом на конце (в виде буквы S) под контролем рентгеновского экрана. Зонд продвигают до верхнего края Th11, при этом кончик зонда повернут влево. Больному предлагают сделать небольшой поворот в ту же сторону и одновременно зонд медленно продвигают вниз. На уровне нижней трети ThXII зонд входит в чревную артерию. Для ангиографии чревной артерии и ее магистральных ветвей зонд останавливают у развилки чревной артерии (рис. 8). Вначале делают контрольные, а затем в момент введения контрастного вещества (15 - 15 мл 70% диодона) - серийные снимки. Условия снимков на аппарате "Elema": 96 кв, 200 ма, 0,2 сек.; 6 снимков через 0,5 сек. Селективная ангиография чревной артерии является сложным сосудистым вмешательством, имеет те же показания н противопоказания, что и при пользовании высококонцентрнрованными йодистыми препаратами для диагностики заболеваний других органов.

Рис. 8. Селективная ангиография чревной артерии и ее ветвей - артерий селезенки, печени и поджелудочной железы.

Рис. 8. Селективная ангиография чревной артерии и ее ветвей - артерий селезенки, печени и поджелудочной железы.

Для диагностики нек-рых заболеваний печени (абсцессы, кисты, опухоли, ограниченные участки цирроза и др.) ангиография имеет важное значение. Зондирование и селективную ангиографию производят через чревную артерию. При циррозе печени на серийных рентгеновских снимках определяется расширение основного ствола печеночной артерии и обеднение внутриорганной сосудистой сети. При доброкачественных новообразованиях печени и селезенки сосудистый рисунок деформирован в результате смещения сосудов и сужения их просвета. Для злокачественных образований характерны увеличение сосудистой сети вокруг новообразования и бессосудистая зона в опухоли.

Ангиографию поджелудочной железы производят путем зондирования и введения контрастного вещества в чревную артерию, 50-55 мл 60% урографина со скоростью 10-12 мл/сек. Одновременно выполняют снимки в двух проекциях. При кистах и хроническом панкреатите определяются смещение и деформация сосудов.

Ангиография широко применяется для исследования почек. Аортография (транслюмбальная или трансфеморальная) показана при опухолях, кистах, туберкулезе, аневризме, аномалии сосудов и др. (А. Я. Пытель, И. Я. Лопаткин, Ю. С. Петросян и др.).

Ангиография применяется для диагностики патологии аорты, крупных артерий таза и нижних конечностей (атеросклероз, облитерирующий эндартериит, аневризмы, болезнь перевязанного сосуда, окольное кровообращение и др.). При атеросклерозе аорты и подвздошных артерий обнаруживаются: диффузное сужение просвета сосуда, зазубренность контуров, дефекты наполнения за счет атеросклеротических бляшек, обызвествления сосудистой стенки, удлинение и извилистость сосудов, а в поздних стадиях процесса - полное нарушение проходимости сосуда (рис. 9). При облитерирующем эндартериите наблюдается сужение бедренной артерии с четкими контурами; окклюзия магистрального сосуда (рис. 10) дает отграниченную культю сосуда с извитыми коллатералями [А. Н. Бакулев, Б. В. Петровский, М. П. Вилянский, В. Я. Золотаревский, Де Бейки (М. Е. De Bakey) и др.]. Аневризмы подвздошных артерий часто являются продолжением аневризмы брюшной аорты. В расширенных сосудах кровоток замедлен.

Ангиография позволяет выявить протяженность патологического процесса и определить показания для пластической сосудистой операции.

Ангиография как диагностический метод применяется при гинекологическ и х заболеваниях - опухоли матки, яичника.

Микроангиография позволяет изучать морфологию и функции мелких артериол и капилляров. Метод был предложен Гоби (P. Goby, 1913). С. В. Гречишкин, А. А. Лемберг, Баркли (A. Barclay) и др. использовали рентгеновское излучение и лучи Букки для производства снимков с очень тонких слоев ткани. Термен (W. Tirman) с сотр. получал срезы толщиной 300-400 мк. Баркли и Митчелл (Mitchell) добились увеличения микроангиограмм в 250 раз. Усовершенствование методик микроангиографии позволило изучать капиллярное кровообращение на живых животных.

Саундерс (R. Sounders) с соавт. применил фармакологические вещества для оценки их действия на капилляры. Карлсон (H.Carlson) в эксперименте на животных при помощи микроангиографии исследовал внутрикостные сосудистые изменения после воздействия ионизирующего излучения. В качестве контрастного вещества применялись 50% суспензия тонко измельченного сульфата бария или 25% суспензия двуокиси тория (торотраста). Кости были декальцинированы, а затем произведены срезы толщиной 100 мк для микроангиографии. Для рентгенографии была применена трубка с бериллиевым окном. Условия снимка 15 кв, 25 ма, выдержка 15 сек.

При помощи микроангиографии можно установить пострадиационные изменения мельчайших сосудов более точно и ранее, Чем другими методами. П. Мазаев.

Рис. 9. Окклюзия правой общей подвздошной артерии.

Рис. 9. Окклюзия правой общей подвздошной артерии.

Рис. 10. Облитерирующий эндартериит. Окклюзия бедренной артерии в средней трети.

Рис. 10. Облитерирующий эндартериит. Окклюзия бедренной артерии в средней трети.

Ангиография в офтальмологии. Различают два самостоятельных исследования: артериографию и венографию.

Артериография (каротидная) осуществляется путем чрескожной пункции общей сонной артерии на стороне поражения (рис. 11 и 12). Контрастирование глазничной артерии и ее основных ветвей лучше всего выражено через 1-2 сек. с момента введения контрастного вещества.

Методика ангиографии - см. Ангиография (т. 1). Изменения при опухолях орбиты встречаются в 30% случаев и характеризуются смещением глазничной артерии, прямолинейностью ее хода, реже наблюдается контрастирование сосудов опухоли. Наибольшую диагностическую ценность ангиография имеет при сосудистых заболеваниях (аневризма глазничной артерии, артерио-венозные соустья).

Рис. 11. Каротидная артериография. Контрастным веществом заполнена смещенная книзу глазничная артерия (указана стрелкой).

Рис. 11. Каротидная артериография. Контрастным веществом заполнена смещенная книзу глазничная артерия (указана стрелкой).

Рис. 12. Каротидная артериография. Четко проецируется глазничная артерия (указана стрелкой), питающая рацемозную гемангиому орбиты.

Рис. 12. Каротидная артериография. Четко проецируется глазничная артерия (указана стрелкой), питающая рацемозную гемангиому орбиты.

Рис. 13. Венография (нормограмма): 1 - передняя лицевая вена; 2 - глубокие вены; 3 - верхняя глазничная вена.

Рис. 13. Венография (нормограмма): 1 - передняя лицевая вена; 2 - глубокие вены; 3 - верхняя глазничная вена.

Рис. 14. Орбитальная венография. Выявлена аневризма верхней глазничной вены (указана стрелкой).

Рис. 14. Орбитальная венография. Выявлена аневризма верхней глазничной вены (указана стрелкой).

Венография орбиты осуществляется катетеризацией передней лицевой или угловой вены на стороне поражения (рис. 13 и 14). Просвет катетера в 0,7-1,0 мм дает возможность быстро ввести нужное количество контрастного вещества и достигнуть заполнения вен во всех случаях, когда сохранена их проходимость. Рентгенологическая картина венозной системы орбиты достаточно постоянна, что облегчает интерпретацию рентгенограмм.

При заболеваниях орбиты на ангиограмме обнаруживаются: изменение топографии вен орбиты, формы и калибра сосудов (локальное пли распространенное), "ампутация" сосуда, наличие новообразованных вен. Первый признак служит неоспоримым доказательством наличия объемного образования в орбите и указывает на его локализацию. Прп сосудистых заболеваниях и нек-рых сосудистых опухолях ведущим являются второй и четвертый признаки. "Ампутация" вены свидетельствует о резкой компрессии сосуда, что чаще имеет место при диффузных процессах в орбите.

Тщательное обследование больного, правильная подготовка его (психическая, медикаментозная) практически исключают возможность серьезных осложнений при исследовании.

Противопоказания к ангиографии глазницы те же, что и при ангиографии головного мозга (см. Ангиография, Т. 1).

А. Бровкина.

Обновлено 08.07.2013 13:30