Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

Гипертоническая болезнь и симптоматическая гипертония

Гипертоническая болезнь и симптоматическая гипертония

Основной симптом гипертонии - повышение артериального давления. Заболевание это не имеет определенных, типичных субъективных ощущений. Жалобы больных определяются наличием невроза (повышенная раздражительность, быстрая утомляемость, нарушения сна, головная боль, сердцебиения, неприятные ощущения в области сердца), атеросклероза сосудов сердца, мозга, нижних конечностей (стенокардия, перемежающаяся хромота), спазма сосудов (онемение, похолодание пальцев, нарушения зрения). У некоторых больных выраженность головной боли находится в прямой зависимости от высоты артериального давления. Однако нередко больные даже при очень высоком артериальном давлении чувствуют себя хорошо и ни каких жалоб не предъявляют.

Таким образом, нет четкого соответствия между высотой артериального давления, тяжестью заболевания и выраженностью субъективных ощущений. Отчасти это зависит и от индивидуальных особенностей психологического склада характера (ведь боль осознается корой головного мозга, т. е. она субъективна), увлеченности работой, наличия или отсутствия мнительности. Человек сильной воли может подавить чувство боли, слабого и мнительного человека может <подавить> боль.

Издавна боль называли <сторожевым псом здоровья> - это сигнал о неблагополучии, нередко спасающий человека, заставляющий его ограничивать активность. При возникновении головной боли или боли другой локализации важно своевременно обратиться к врачу. Нередко необходимы сложные и иногда длительные исследования для установления причин боли и определения методов ее устранения, так как боль сама может вызвать и невроз, и сердечно-сосудистые нарушения.

У больных с симптоматической гипертонией имеются проявления вызвавшего гипертонию основного заболевания (тиреотоксикоза, поражения надпочечников, почек). Нередко это основное заболевание протекает скрытно, малосимптомно. Общий для всех этих заболеваний симптом - повышение артериального давления. Поэтому для более раннего выявления гипертонии не ждут развития субъективных симптомов заболевания, а проводят массовые профилактические измерения артериального давления. О принципе измерения артериального давления дает представление рис. 5.

Какое артериальное давление нормальное, а какое повышенное? Нормальным считают величину его в пределах 100/70-139/89 мм рт. ст. Массовые обследования населения показали, что с возрастом (особенно после 50 лет) отмечается отчетливое повышение артериального давления, особенно систолического. Следует, однако, учитывать, что в этот период трудно провести границу между нормальным старением и специфической возрастной патологией. Нарастающий в этот период атеросклероз аорты увеличивает ригидность и ухудшает амортизационные свойства ее, что ведет к повышению артериального давления, преимущественно систолического. Довольно часто у людей, для которых обычно характерны были цифры артериального давления на нижней общепринятой границе нормы (100/70), повышение его до верхней границы нормальной величины (140/90) вызывает выраженную головную боль. Поэтому врач нередко считается не со средними статистическими данными, а с индивидуальной нормой, т. е. характерными для данного человека показателями величины артериального давления, уровня холестерина и другими биохимическими показателями крови, отмечавшимися примерно в 30-летнем возрасте.

Повышенным считают и устанавливают диагноз гипертонии при выявлении цифр артериального давления 160/95 мм рт. ст. и выше. Лиц с периодическим повышением артериального давления в пределах 140/90-159/94 мм рт. ст. относят к группе <угрожаемых> и берут на диспансерное наблюдение. Этим лицам надо обязательно соблюдать предписанный врачом режим труда, отдыха, питания; при необходимости им назначают лекарственную терапию.

Длительное повышение артериального давления любого происхождения ведет к прогрессирующим изменениям сердечно-сосудистой системы. В первую очередь это обусловлено длительным повышением тонуса гладкой мускулатуры сосудов с нарушением питания их стенок. В связи с последним отмечается более быстрое отложение холестерина и развитие атеросклероза с сужением просвета сосудов и нарушением питания органов. Длительный спазм ведет к возникновению отечности и развитию соединительной ткани в мелких сосудах, что ухудшает обмен между кровью и тканями. Больше всего страдают мозг, почки и сердце с развитием в части случаев инсульта, нефросклероза (поражение почек) и изменений сердца. Последнее обусловлено не только сужением коронарных артерий, но и перенапряжением сердца в связи с повышением сопротивления выбросу крови сердцем в аорту.

В каждом случае выявления повышенного артериального давления врачу приходится решать вопрос о характере заболевания: гипертоническая ли это болезнь или симптоматическая гипертония и какая форма ее.

Гипертоническая болезнь.

Какова ее причина? Наибольшее признание получила неврогенная теория возникновения гипертонической болезни, разработанная в Советском Союзе профессорами Г. Ф. Лангом и А. Л. Мясниковым и основанная на учении И. П. Павлова о высшей нервной деятельности. Согласно этой теории, причиной гипертонической болезни является невроз. Он возникает в связи с перенапряжением основных нервных процессов, эмоциями отрицательного характера, особенно при невозможности соответствующим образом отреагировать на них. В дальнейшем формируются патологическая застойная доминанта (доминанта (от лат. dominans - господствующий) - преобладающий момент) возбуждения в симпатических центрах головного мозга, ведающих регуляцией сердечно-сосудистой системы. Возбуждение симпатической нервной системы вызывает спазм сосудов и усиление сердечной деятельности, а также рефлекторное включение почечного фактора в связи со спазмом сосудов почек, усиление выработки гормонов надпочечниками - все это ведет к повышению артериального давления.

Большое значение в развитии гипертонической болезни имеют и другие патогенетические факторы, которые могут изменять реактивность центральной нервной системы, способствуя возникновению невротической гипертонии (наследственная отягощенность, эндокринные нарушения и т. д.). Так, например, гипертоническая болезнь чаще возникает у лиц с неврозом, вызванным климаксом, тиреотоксикозом, травмами черепа, заболеваниями мозга.

Гипертоническая болезнь протекает по трем стадиям, каждая из которых делится на две фазы (А и Б). У больных с первой стадией при фазе А артериальное давление нормальное, но они предрасположены к повышению артериального давления под влиянием нервного перенапряжения и эмоций; поэтому и называют эту стадию предгипертонической, или латентной (скрытой). Фаза Б первой стадии называется транзиторной (преходящей). При ней отмечаются кратковременные подъемы артериального давления, которое легко снижается под влиянием отдыха.

Фаза А второй стадии называется лабильной (неустойчивой). В эту фазу артериальное давление часто повышается, но может довольно легко снижаться под влиянием лечения и отдыха. При обследовании таких больных отмечаются признаки спазма сосудов на глазном дне и гипертрофии (увеличения) левого желудочка сердца. В фазе Б (стабильной) артериальное давление стойко повышено, наблюдаются изменения сосудов глазного дна, мозга, почек и других органов, коронарных сосудов.

Третья (склеротическая) стадия характеризуется склеротическими изменениями сосудов и внутренних органов. В фазе А (компенсированной) функция органов резко не нарушается. В фазе Б (декомпенсированной) функция органов значительно нарушается и больные становятся нетрудоспособными. Важно, однако, подчеркнуть, что благодаря созданным в последнее время новым и чрезвычайно эффективным лекарственным препаратам можно добиться значительного улучшения и в поздних стадиях заболевания.

Основное проявление болезни - головная боль. Выраженность ее Часто не зависит от степени повышения артериального давления. Оно может быть значительно повышенным, а головная боль отсутствовать и наоборот. Поэтому важно не надеяться на свои ощущения, а регулярно обращаться к врачу и контролировать высоту артериального давления.

При гипертонической болезни возникает и ряд неврологических жалоб: раздражительность, нарушение сна, сердцебиение, чувство жара (<приливы>), В дальнейшем при несистематическом лечении заболевание может прогрессировать. При этом снижается работоспособность, появляются одышка, приступы болей в области сердца, ухудшается мозговое кровообращение и функция почек; многие из этих симптомов обусловлены прогрессирующим атеросклерозом.

Резко выражены болезненные проявления при гипертоническом кризе: внезапно, быстро и значительно повышается артериальное давление, усиливается головная боль, возникают головокружения, тошнота, рвота, сердцебиение, озноб, учащенное мочеиспускание. Многие симптомы криза обусловлены значительным выбросом гормонов мозгового слоя надпочечников. При возникновении гипертонического криза необходимо вызвать врача. Применение сильных гипотензивных средств (например, инъекций дибазола, ганглиоблокирующих, некоторых мочегонных) быстро снижает артериальное давление.

Симптоматическая гипертония.

Артериальное давление повышается не только при гипертонической болезни, обусловленной нервным перенапряжением, но и при поражении различных органов и тканей, например почек, желез внутренней секреции, сердца и крупных сосудов, центральной нервной системы и др. Гипертония, при которой повышение артериального давления является одним из признаков (симптомов) заболевания какого-либо органа или ткани, носит название симптоматической гипертонии.

Наиболее часто среди симптоматических гипертоний встречается почечная гипертония, вызванная поражением почек или питающих ее артерий.

Диффузный гломерулонефрит - одно из заболеваний почек, ведущее к гипертонии. Чаще всего он возникает после повторных ангин. Способствуют развитию гломерулонефрита охлаждение, обеднение организма витаминами. При этом заболевании в моче обнаруживают белок и красные кровяные тельца - эритроциты. В организме задерживаются вода и натрий, в связи с чем появляется отечность, особенно на лице (под глазами) и в других местах с рыхлой подкожной клетчаткой. Задержка натрия и усиление выработки в почках сосудосуживающих веществ ведет к развитию гипертонии.

Довольно часто гломерулонефрит протекает малосимптомно: с нерезкой головной болью, незначительной отечностью под глазами. При обострении его наблюдается усиление выраженности симптомов (изменения в моче, отеки, гипертония). Если гломерулонефрит своевременно не распознать и не лечить, ткань почек постепенно гибнет, нарушается выделение из крови ядовитых веществ, продуктов обмена, наступает отравление организма.

Близкое по характеру поражение почек может иногда развиваться во второй половине беременности. Это заболевание называется нефропатией беременных и характеризуется отеками, повышением давления, иногда судорогами, наличием в моче белка. Своевременное распознавание и лечение позволяет предупредить дальнейшее прогрессирование процесса, добиться обратного его развития и благополучных родов. Поэтому важно, чтобы все беременные возможно раньше обращались в женскую консультацию.

При хроническом пиелонефрите также повышается артериальное давление. Это инфекционное (гнойное) воспаление почечных лоханок и ткани почек. Воспаление может быть вызвано различными микробами: кишечной палочкой, стрептококком, стафилококком и др. В почки микробы могут попасть с током крови, лимфы. Очень часто источником заболевания становится инфекция из нижних отделов мочевых путей (мочеиспускательного канала и мочевого пузыря). Возникновению пиелонефрита способствует затруднение оттока мочи (камни почек, гипертрофия предстательной железы, беременность).

Основные симптомы острого пиелонефрита - повышение температуры, озноб, частое мочеиспускание, боль в пояснице; моча мутнеет, в ней определяются лейкоциты. Иногда заболевание протекает незаметно с небольшим повышением температуры и незначительными неприятными ощущениями в области поясницы, учащенным мочеиспусканием. Довольно часто при таком малосимптомном течении заболевания больные (особенно пожилые люди, дети, беременные) не придают серьезного значения этим неприятным ощущениям и не обращаются к врачу. Большое значение в возникновении острого пиелонефрита и переходе его в хронический имеет ослабление организма, снижение его защитных механизмов. Ослабление может зависеть от авитаминоза, переутомления, переохлаждения.

Причиной гипертонии могут стать и другие заболевания почек, совершенно различные по характеру: почечнокаменная болезнь, поражения при сахарном диабете, врожденные аномалии, сужение просвета одной или обеих главных почечных артерий (врожденное, воспалительного характера, атеросклеротическая бляшка, тромб). Нередко эти заболевания, особенно поражение сосудов почек, могут протекать без изменений в моче и выявить их можно только в результате применения различных сложных методов обследования: при помощи радиоизотопных или специальных, выделяемых почками, рентгеноконтрастных веществ, при помощи зондирования сосудов и других методов. Поэтому для правильного установления диагноза требуется терпение и упорство не только врача, но и больного.

При заболевании почек важно как можно раньше обратиться к врачу, так как лечение, в частности хирургическое, может привести к полному выздоровлению, нормализации артериального давления.

Симптоматическая гипертония, обусловленная заболеванием желез внутренней секреции. Как уже было отмечено, щитовидная железа выделяет в кровь гормон - тироксин. Если он выделяется в большем, чем у здоровых людей, количестве, то усиливается обмен веществ, развивается тиреотоксикоз - человек худеет, становится раздражительным, у него появляются дрожание пальцев рук, пучеглазие, повышается температура тела. Сердце у этих больных бьется чаще и сильнее, выбрасывая в сосудистую систему крови больше, чем у здоровых людей. В связи с этим повышается систолическое артериальное давление, диастолическое же давление обычно остается нормальным, - развивается симптоматическая гипертония, обусловленная тиреотоксикозом. Следует подчеркнуть, что тиреотоксикоз часто возникает из-за нервного перенапряжения.

Угасание функции половых желез может привести к симптоматической климактерической гипертонии. Эта гипертония возникает чаще у женщин. Развитию климакса способствуют ослабление деятельности центральной нервной системы, переутомление. В этот период часто наблюдаются легкая утомляемость, раздражительность, нарушение сна, приступообразное ощущение жара - <приливы>, сердцебиения, головная боль. Артериальное давление вначале повышается незначительно на короткий период, нередко в связи с менструацией. Позже, если не соблюдать правильный режим труда и отдыха и не принимать необходимые лекарства, артериальное давление повышается более значительно и становится стабильным. При этом можно отметить четкую зависимость между выраженностью проявления климактерических нарушений и степенью повышения артериального давления. Врачи разграничивают симптоматическую климактерическую гипертонию от гипертонической болезни, развившейся на фоне климактерического невроза.

Как уже было сказано, наибольшее значение среди желез внутренней секреции в регуляции артериального давления имеют надпочечники.

Опухоль мозгового слоя надпочечников (феохромоцитома) резко увеличивает выработку катехоламинов (адреналина и норадреналина), что повышает артериальное давление, часто в виде кризов, сопровождающихся сердцебиением, побледнением кожи лица, расширением зрачков; в крови, а затем и в моче увеличивается содержание сахара. Диагноз устанавливают на основании биохимического определения количества катехоламинов, выделяемых за сутки с мочой: при феохромоцитоме количество выделяемого адреналина, норадреналина и продуктов их обмена значительно увеличено. Точное местонахождение опухоли определяют при помощи рентгенологического и урологического методов исследования.

Симптоматическая гипертония наблюдается и при опухолях коры надпочечников. Так, при опухоли наружного слоя коры надпочечников развивается заболевание, называемое первичным гиперальдостеронизмом. При этом заболевании опухолевые клетки выделяют большое количество альдостерона - гормона, задерживающего в организме натрий и повышающего артериальное давление. Калий при этом выходит из клеток и усиленно выводится с мочой, что обусловливает возникновение симптомов недостаточности калия в организме. Так как калий необходим для нормального функционирования мышц (скелетных и сердечной), у больных наблюдаются сердцебиение, выраженная мышечная слабость и легкая утомляемость. Потеря калия ухудшает деятельность канальцев почек, в связи с чем у таких больных увеличивается количество мочи. Диагноз устанавливают с помощью биохимического определения количества выделяемого за сутки с мочой альдостерона. Точное местонахождение опухоли выявляют путем рентгенологического и урологического исследований.

Другое заболевание, при котором повышение артериального давления обусловлено усилением функции (что может быть, в частности, при опухоли) коры надпочечников, называется болезнью Иценно-Кушинга. При этом заболевании усиливается функция не только наружного слоя (как при первичном гиперальдостеронизме), но и других слоев коры надпочечников. В связи с усилением функции внутреннего слоя коры надпочечников и увеличением выработки анаболических гормонов больные становятся толстыми, причем полнеет лицо и туловище, конечности же остаются обычными. Усиление функции среднего слоя коры надпочечников вызывает повышение уровня сахара в крови и снижение сопротивляемости к инфекционным заболеваниям. Усиление функции наружного слоя коры надпочечников и увеличение выработки альдостерона ведут к повышению артериального давления. Диагноз устанавливают с помощью биохимических методов исследования, выявляющих увеличение выработки гормонов коры надпочечников. Местонахождение опухоли определяют рентгенологическим методом.

Одной из форм симптоматической гипертонии является гемодинамическая (от греческих слов - кровь и движение) гипертония. Эта гипертония обусловлена нарушением тока крови в связи с поражением клапанов сердца или крупных сосудов. Например, гипертония развивается при недостаточности полулунных клапанов аорты, вызываемой чаще всего ревматизмом. При этом кровь из аорты во время расслабления (диастолы) сердца возвращается в левый желудочек. Туда же поступает очередная порция крови из левого предсердия. Перерастянутый большим количеством крови левый желудочек с силой сокращается и выбрасывает все это количество крови в аорту и крупные сосуды. Поэтому максимальное давление крови повышается; минимальное же давление в связи с быстрым возвратом части крови в левый желудочек снижается иногда до очень низких цифр.

Другой вид гемодинамической гипертонии - атеросклероз или сифилис аорты. Аорта теряет эластичность и не может растягиваться при поступлении в нее выброшенной сердцем крови; в связи с этим колебания артериального давления становятся выраженными более резко: повышается систолическое, снижается диастолическое, увеличивается пульсовое давление.

Еще один вид гемодинамической гипертонии возникает при воспалительном процессе или при закрытии атеросклеротической бляшкой крупных артерий, отходящих от дуги аорты (сонных, подключичных). Уменьшение тока крови в сонной артерии ведет к раздражению нервных окончаний, заложенных у места разветвления общей сонной артерии на внутреннюю и наружную; повышение артериального давления в этом случае направлено на преодоление суженного участка и увеличение кровоснабжения органов и тканей, расположенных за местом этого сужения. Поражение подключичной артерии ведет к ослаблению или исчезновению пульса на руке (<болезнь отсутствия пульса>).

Гипертония развивается и при коарктации аорты - ее врожденном сужении, чаще ниже места отхождения левой подключичной артерии. При этом кровоснабжение нижней части тела осуществляется окружным путем, преимущественно через расширенные межреберные артерии. В возрасте 12-14 лет, когда начинается быстрый рост организма и эти окружные пути становятся недостаточными, развивается гипертония. При измерении артериального давления на руках чаще повышено систолическое давление. Так как при этом заболевании большое количество крови выбрасывается во время систолы сердца в маленький отрезок аорты и быстро переходит в сонные, подключичные, плечевые артерии и окружные пути, то эти артерии резко пульсируют. Усиленную пульсацию их легко определить при осмотре или при ощупывании. При измерении артериального давления на ногах его можно не определить или получить значительно сниженные показатели.

Симптоматическая гипертония может развиваться после любого поражения центральной нервной системы (ушибы, контузии, опухоли, воспалительный процесс). При этом выраженность головной боли часто не соответствует степени повышения артериального давления: резкая головная боль может быть и при невысоком давлении.

При эритремии (заболевание крови), характеризующейся увеличением объема крови и содержания в ней гемоглобина и числа эритроцитов, также может развиваться гипертония. При этом заболевании у больных отмечается характерный красный цвет лица, покраснение конъюнктивы глаз.

Из сказанного следует, что если выявить гипертонию довольно просто (достаточно измерить артериальное давление), то выяснить характер ее нередко чрезвычайно трудно.

Для того чтобы определить, что лежит в основе повышения давления - гипертоническая болезнь или симптоматическая гипертония и какого вида, необходимо применить ряд сложных диагностических методов.

Как уже было сказано, нередко при поражении почек и тем более почечных артерий никаких изменений при исследовании мочи не находят. Врачам приходится прибегать к очень сложным методам исследования: радиоизотопным, биохимическим, рентгеноурологическим и даже оперативным - введению контрастного вещества в почечную артерию, взятию кусочка почки (биопсия почек) для микроскопического исследования. Некоторые из этих исследований болезненные и, естественно, что больные боятся их и иногда, к сожалению, отказываются от них. В связи с этим следует подчеркнуть, что правильное и своевременное (пока не развились необратимые изменения в почках, мозге и сердце) установление диагноза и применение соответствующего, особенно хирургического, лечения могут иметь в буквальном смысле жизненное значение.

Можно привести тысячи примеров, когда при своевременном выявлении сужения почечных артерий, коарктации аорты, поражения почки после оперативного вмешательства артериальное давление снижалось до нормальных цифр и больные становились практически здоровыми. Немало наблюдений подтверждает и эффективность лекарственного лечения ряда заболеваний, вызывающих симптоматическую гипертонию, при своевременном и правильном установлении диагноза. Это относится к заболеваниям почек (пиелонефрит, гломеруло-нефрит), эритремии, ревматизму и др.

В связи с этим становится ясным, какую важную роль играет правильное определение характера заболевания, чему способствует применение различных диагностических приемов.