Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

Гранулематоз Вегенера

Предыдущая статья - Геморрагический васкулит, следующая статья Гигантоклеточный (височный) артериит

Гранулематоз Вегенера (синдром Вегенера, неинфекционный некротический гранулематоз, некротический гранулематоз верхних дыхательных путей, риногенный гранулематоз) - гиперергический системный панваскулит, сочетающийся с развитием в тканях некротизирующих гранулем с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, легких, глотки и пищевода. В клинической ангиологии заболевание описали М. К. Linger (1931) и F. Wegener (1936-1939) как особую разновидность узелкового периартериита. Некоторые авторы (Н. Е. Ярыгин и соавт., 1980) рассматривают гранулематоз Вегенера как нозологически самостоятельное заболевание. Гранулематоз Вегенера выявляют редко, хотя в последние годы количество больных увеличилось. Болеют женщины и мужчины в возрасте 20-50 лет, реже - дети и старики.
Этиология гранулематоза Вегенера не изучена. Высказывается мнение о значении в этиологии факторов, провоцирующих иммунопатологическую реакцию (инфекций, переохлаждения, травматизации тканей, продолжительной инсоляции). Патогенез. В патогенезе определенную роль играют аутоиммунные процессы, о чем свидетельствуют иммунологические сдвиги: повышение содержания в сыворотке крови IgA, обнаружение частичного клеточноопосредованного иммунного дефицита, фиксированных иммунных комплексов и компонентов комплемента в очагах поражения, в частности в почках. Как и при других системных васкулитах, выявляемые коагулопатические изменения могут характеризовать развитие синдрома острого или хронического диссеминированного или локализованного внутрисосудистого свертывания крови. Таким образом, в патогенезе заболевания имеет значение развитие иммунопатологических и коагулопатических реакций.
Патологическая анатомия. Различают два варианта заболевания: локализованное и генерализованное. Первый вариант (злокачественная гранулема носа) характеризуется гнойно-некротическими, язвенно-некротическими, гангренозными и фибропластическими процессами в верхних дыхательных путях (в носу, придаточных пазухах, гортани) или начальных отделах пищеварительного тракта (во рту, зеве, глотке). Микроскопически определяют васкулиты, некротизирующиеся полиморфно-клеточные гранулемы и вторичные изменения тканей, обусловленные циркуляторными нарушениями. Сосудистые изменения начинаются с мукоидного набухания стенок с последующими фибриноидными изменениями, клеточными воспалительными реакциями и склерозом. Характерен полиморфизм вследствие рецидивирующего течения процесса. При втором варианте заболевания отмечается генерализация сосудистых и гранулематозных изменений с поражением внутренних органов (преимущественно почек и легких), кожи, костно-суставного аппарата, мышц и нервной системы. В почках и легких находят некротические очаги, воспалительные очаги, инфаркты, рубцы после инфарктов, в слизистой оболочке желудка и кишок - геморрагии, очаговые некрозы, язвенные дефекты. Поражение сосудов характеризуется развитием эндо-, мезо-, пери- и панваскулитов (артериитов, артериолитов, реже флебитов и капилляритов) с деструктивными, деструктивно-продуктивными и продуктивными процессами и полиморфно-клеточным гранулематозом.
Клиническая картина. При первом варианте - злокачественной гранулеме носа - заболевание начинается с некротически-язвенного воспаления слизистой оболочки носа. Течение затяжное со склонностью к изъязвлениям кожи и мягких тканей лица. Выделяют три стадии заболевания. В I стадии - продромальной, которая длится от нескольких недель до нескольких лет,- наблюдается периодическое закладывание носа водянистыми или серозно-геморрагическими выделениями. Иногда появляются поверхностные язвы на мягком небе, в преддверии и на перегородке носа. Во II стадии - стадии активного процесса - заболевание прогрессирует, выделения из носа становятся гнойными и гнойно-кровянистыми, резко затрудняется носовое дыхание, слизистая оболочка носа изъязвляется. Затем процесс переходит на носовую часть глотки, мягкие ткани носа и другие части лица. Может наступить некроз небных и носовых костей. В III (терминальной) стадии на лице образуются большие дефекты за счет некроза мягких тканей; носовая перегородка, носовые раковины, наружные стенки полости носа разрушаются. Могут возникать некрозы в глотке, гортани, но язык в процесс не вовлекается. Характерны незначительная боль или ее отсутствие. Часто наблюдаются кровотечения. Смерть наступает от кровотечения или кахексии в сочетании с высокой температурой. При втором варианте заболевания вначале поражаются верхние дыхательные пути и легкие, значительно реже - другие органы (пищеварительный тракт, в основном поджелудочная железа, миокард, глаза, уши). Носовая часть глотки и околоносовые пазухи вовлекаются в процесс в более поздний период. В последующем нарастает лихорадка, более отчетливыми становятся признаки язвенно-некротического трахеобронхита, пневмонии со склонностью к распаду ткани легкого и образованию полостей. Ведущими симптомами являются боль в грудной клетке, надсадный приступообразный кашель, вначале сухой, а затем с гнойно-сукровичной мокротой, лихорадка неправильного типа с познабливанием, повышенная потливость, боль в суставах и мыщцах; нередко присоединяются полиартрит, полиморфная сыпь, плеврит и перикардит. Появляются и нарастают признаки легочной и легочно-сердечной недостаточности (одышка, цианоз). Особенностью заболевания является развитие быстро прогрессирующего гломерулонефрита со значительной протеинурией, гематурией. Больные погибают от прогрессирующей почечной или легочно-сердечной недостаточности, при позднем установлении диагноза - в течение первого года болезни. Могут быть кровотечения.
При лабораторных исследованиях у многих больных выявляют анемию нормохромного типа. Умеренный лейкоцитоз, отмечаемый в начале заболевания, в дальнейшем может смениться лейкопенией, при гнойных осложнениях наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево. Обычно резко увеличена СОЭ. Изредка определяются ревматоидный фактор и повышение уровня IgA, IgG. Н. П. Шилкина (1984) обнаружила также резкое снижение комплементарной активности крови, числа Т-лимфоцитов и повышение содержания "нулевых" клеток. Отмечается диспротеинемия с гиперглобулинемией за счет повышения альфа2 и гамма-глобулинов. Реакция на С-реактивный белок положительная, в сыворотке крови может быть повышено содержание сиаловой кислоты (М. Е. Ярыгин и соавт., 1980). При появлении почечной недостаточности отмечаются ее характерные признаки.
При рентгенологическом обследовании больных наиболее значительные изменения выявляют в легких - усиленный бронхососудистый рисунок в начале заболевания с последующим быстрым развитием различной формы участков инфильтрации и образованием полостей.
Течение гранулематоза Вегенера чаще всего подострое или острое с быстрым прогрессированием всех симптомов.
Диагноз заболевания поставить довольно трудно. Достоверный диагноз устанавливают по результатам биопсии. Проводят дифференциальный диагноз гранулематоза Вегенера и многих заболеваний: сифилиса, злокачественных новообразований, хронических параназальных синуситов (при злокачественном гранулематозе носа), острого инфильтративно-деструктивного туберкулеза легких, абсцедирующей пневмонии, новообразования в легких, системной красной волчанки (при генерализованной форме).
Часто приходится дифференцировать гранулематоз Вегенера и системные васкулиты (узелковый периартериит, геморрагический васкулит), заболевания, протекающие с гранулематозом (саркоидоз, бериллиоз, синдром Леффлера и др.), легочно-почечные синдромы при различных заболеваниях (стрептококковой пневмонии с гломерулонефритом и др.).
Лечение. Радикальных средств лечения нет. Применяют массивные дозы глюкокортикоидов (преднизолон по 0,06-0,08 г в день) в комплексе с антибиотиками широкого спектра действия (для подавления вторичной инфекции) и витаминами. В отдельных случаях эффективна рентгенотерапия носовой части глотки и легких. В литературе приведены удовлетворительные результаты, полученные при применении глюкокортикоидов вместе с иммуносупрессантами (хлорбутином, азатиоприном, метотрексатом). Лучший эффект отмечается при назначении циклофосфана (М. J. Reza и соавт., 1975). Прогноз неблагоприятный. Иногда при ранней диагностике поражений внутренних органов и комплексном лечении можно надеяться на ремиссию.
Профилактика. Можно говорить о профилактике лишь рецидивов. Она включает предупреждение интеркуррентных заболеваний, воздействия вредных факторов (переутомления, переохлаждения, чрезмерной инсоляции и т. д.), диспансерное наблюдение, проведение поддерживающей терапии преднизолоном.