Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

Аортиты

Предыдущая статья - Вторичные васкулиты, следующая статья Флебиты, тромбофлебиты

Аортит - воспаление стенок аорты, или артериит с преимущественной или исключительной локализацией процесса в аорте. С точки зрения этиологии различают две группы аортитов: 1) инфекционные и 2) аллергические. К инфекционным относят сифилитический аортит, бактериальный эндаортит, бактериальный тромбаортит и др. Аллергический аортит наблюдается чаще всего при системных васкулитах, коллагенозах и ревматизме (см. соответствующие разделы клинической ангиологии). Наибольшего внимания требует сифилитический аортит (или мезаортит) - одно из частых (70-80 %) проявлений висцерального сифилиса.
Патологическая анатомия. Воспалительный процесс при инфекционном аортите охватывает отдельные слои (эндаортит, мезаортит, периаортит) или всю стенку аорты (пан-аортит) . Возбудители попадают непосредственно в стенку аорты (гематогенно из просвета аорты, по vasa vasorum, лимфогенно) или из других органов. Выделяют гнойные, некротические, продуктивные, гранулематозные формы аортита. Многие из них сопровождаются тромбообразованием. Сифилитический аортит проявляется тяжелым повреждением аорты. В ранних стадиях в начальной части аорты выявляют свежие воспалительные очаги без склонности к рубцеванию и грубой деформации. Они обычно не вызывают тяжелых последствий, за исключением случаев локализации процесса у устьев венечных сосудов. В далеко зашедщих стадиях наблюдается другая патолого-анатомическая картина: поверхность аорты неровная, с втяжениями и возвышениями, морщинистая, складчатая. В местах втяжений стенка аорты истончена, на участках возвышений - утолщена. Участки возвышений имеют желтоватый цвет, а участки втяжений - голубоватый. В связи с этим поверхность аорты напоминает перламутр. Характерны определенная локализация процесса и очерченность границы поражения. Сифилитический аортит - заболевание проксимального отдела аорты; процесс обычно локализуется в грудном отделе аорты, в области клапанов и устьев венечных атерий. Часто (у 41 % больных) поражение распространяется на дугу аорты. В 23 % случаев в воспалительный процесс вовлекаются аортальные клапаны и устья коронарных артерий. В 80 % случаев аорта в грудном отделе диффузно расширена.
Под микроскопом выявляют преимущественно поражение среднего слоя аорты - мышечной оболочки. В ней наблюдается множество беспорядочно разбросанных воспалительных очагов, в основном с лимфоидной инфильтрацией. Местами мышечная и эластическая ткань разрушена и замещена соединительной тканью - то рыхлой, то плотной в зависимости от длительности процесса. Отмирание эластической и мышечной ткани медии и замещение ее рубцовой соединительной тканью имеют значение в патогенезе расширения аорты и образования аневризмы. Воспалительные очаги вокруг сосудов и нервов обнаруживают и в адвентиции. Часто наблюдаются утолщение стенки мелких сосудов адвентиции (vasa vasorum), сужение их просвета вплоть до полного закрытия. Этот облитерирующий васкулит vasa vasorum и связанное с ним нарушение питания медии чрезвычайно характерны для сифилитического аортита. В интиме обнаруживают атеросклероз всех стадий.
Гнойный аортит имеет характер флегмоны или абсцесса, приводит к расплавлению стенки аорты, образованию перфораций и аневризм. Развивается главным образом при переходе воспаления с окружающей ткани.
Некротический язвенный аортит является иногда продолжением септического (бактериального) эндокардита аортальных клапанов. Возможно изолированное поражение аорты. Развиваются микотические (септические) аневризмы, рубцы. Туберкулезный аортит характеризуется специфическими грануляциями с очагами казеозного некроза, утолщениями стенки, изъязвлением, аневризмами, перфорацией. Клиническая картина аортита обычно сочетается с симптомами основного заболевания. Сифилитический аортит (болезнь Деле - Геллера). Наиболее часто поражается восходящая часть аорты. При этом можно выделить три анатомо-клинических варианта течения заболевания. Первый вариант сифилитического аортита характеризуется преобладанием в клинической картине признаков коронарной недостаточности и связан со стенозированием устьев венечных артерий. Клиника зависит от темпа развития окклюзии венечных артерий и совершенства межкоронарных анастомозов. В некоторых случаях клиническая картина такая же, как и у больных ишемической болезнью сердца при атеросклерозе: наблюдаются приступы стенокардии, которые купируются нитратами, развиваются мелко- и крупноочаговый кардиосклероз и сердечная недостаточность. Значительно чаще коронарный вариант сифилитического аортита протекает без болевого стенокардического синдрома (отмечаются медленный темп сужения устья венечных артерий и хорошо развитое коллатеральное кровообращение) и характеризуется единственным признаком - медленно прогрессирующей сердечной недостаточностью, иногда сопровождающейся нарушением сердечного ритма и проводимости (экстрасистолией, блокадами, мерцательной аритмией). У больных преобладает одышка, затем появляются приступы сердечной астмы. Несмотря на тяжесть клинической картины, ЭКГ-изменения могут отсутствовать или быть незначительными, поэтому их выявляют в динамике исследования. При втором варианте сифилитического аортита преобладают симптомы недостаточности аортальных клапанов в сочетании с коронарной недостаточностью. Относительно быстро возникает сердечная недостаточность, которую диагностируют у 30-50 % больных, чаще в возрасте 40-50 лет. При аускультации сердца обнаруживают не только протодиастолический (за счет недостаточности аортальных клапанов), но и систолический (за счет сифилитического расширения начальной части восходящей аорты) шум над аортой.
При третьем варианте сифилитического аортита, когда в процесс вовлекаются более высоко расположенная часть восходящей аорты и ее дуга, болезнь протекает бессимптомно или обнаруживается аорталгия, обусловленная поражением парааортальных нервных сплетений (сифилитический неврит сердечно-аортальных сплетений). Болевой синдром напоминает стенокардию, хотя аорталгическая боль наблюдается более длительное время, менее четко связана с физическим напряжением, реже иррадиирует в левую руку, не поддается действию нитратов. Сифилитический неврит, очевидно, является причиной возникновения симптомов коклюшеподобного кашля и удушья, развитие которых нельзя объяснить состоянием сердечной мышцы. Самые характерные симптомы - одышка и тахикардия.
При сифилисе дуги аорты возможно резкое сужение одной или нескольких отходящих от нее артерий; наблюдаются признаки ишемии мозга, нарушения зрения вплоть -до слепоты и т. д. Объективные признаки сифилитического аортита в ранних стадиях скудны. Размеры аорты и сердца не изменены, хотя над аортой уже в этот период у 50 % больных улавливается легкий систолический шум, нередко лучше выслушиваемый в центре грудины и над мечевидным отростком. У некоторых больных систолический шум возникает лишь при поднятии рук вверх (симптом Сиротинина - Куковерова). Над аортой II тон часто акцентирован, со временем приобретает металлический оттенок.
С помощью телерентгено- и рентгенотомографии можно определить размер восходящей аорты. Наиболее точные данные получают при аортографии. Важным, хотя и поздним рентгенологическим признаком сифилитического аортита является кальциноз, наблюдаемый при рентгенологическом исследовании (лучше использовать рентгеноаппаратуру с электронно-оптическими преобразователями), а также при рентгенокинематографии.
Сифилитический аортит нисходящей, грудной и брюшной аорты при развитии периаортита - медиастинита и вовлечении в воспалительный процесс межреберных нервов вызывает у некоторых больных мучительную боль в позвоночнике и околопозвоночной области. Если поражена нижняя часть грудной аорты, нередко возникает боль в надчревной области - эпигастралгия, симулирующая гастралгический вариант или эквивалент стенокардии; если поражена брюшная аорта, наблюдаются симптомокомплекс брюшной жабы, преходящие расстройства мезентериального кровотечения вплоть до развития илеуса и кровотечений из желудка и кишок. При вовлечении в процесс почечных артерий развивается симптоматическая артериальная гипертензия.
Бактериальный эндаортит. Выделяют различные формы заболевания: 1) бактериальный эндаортит как продолжение затяжного септического (бактериального) эндокардита с характерной для него клинической картиной; 2) бактериальный эндаортит (тромбаортит) как следствие инфицирования имеющихся в брюшной аорте тромбов. Развивается гнойное воспаление. Клиническая картина такая же, как и при остром или подостром сепсисе. Осложнения - тромбоэмболии, эмболии, разрыв аорты; 3) атероязвенный аортит - разновидность бактериального эндаортита, но инфицированию подвергаются не тромбы, а сами атеро-склеротические язвы; 4) бактериально-эмболический аортит, возникающий в результате попадания инфекции в стенку аорты по vasa vasorum. Клиника обусловлена осложнениями: микотическими аневризмами, разрывами и расслоениями аорты; 5) аортит при инфекционных заболеваниях как результат бактериемии (например, при сыпном тифе). Диагностика часто очень сложна.
Аортит, развивающийся вследствие перехода воспалительного процесса из окружающих органов. Наиболее часто встречается при туберкулезе грудного отдела позвоночника, реже - при туберкулезе парааортальных лимфатических узлов. Иногда наблюдаются аневризмы, перфорация аорты со смертельным кровотечением в средостение или плевральные полости. Возможны аортиты как следствие перехода воспалительного процесса на аорту с легких при пневмониях и абсцессах легкого, со средостения при медиастинитах.
Диагностика. Распознать сифилис помогают такие симптомы, как повышение температуры тела (в первые годы заболевания), положительные серологические реакции. Диагностика аортита, даже при использовании рентгенологических методов исследования, нередко представляет немалые трудности, особенно при коронарном варианте сифилитического аортита. В таких случаях необходимо исключить ишемическую болезнь сердца. Следует помнить, что у больных сифилитическим аортитом аорта часто расширена, что хорошо видно при рентгенологическом исследовании. Возможны проявления висцерального сифилиса, положительные серологические пробы, чего не бывает при ишемической болезни сердца. Диагноз устанавливают с помощью коронарографии, так как сифилитический аортит приводит к сужению просвета венечных артерий в месте их отхождения от аорты, оставляя совершенно интактными сами венечные артерии. При ишемической болезни сердца поражены прежде всего венечные артерии. Если невозможно применить селективную коронарографию (из-за резкого сужения устья венечных артерий), производят аортографию, которая позволяет выявить не только сужение просвета устьев венечных артерии, но и начальную степень сифилитического расширения восходящей аорты задолго до появления отчетливых клинических признаков недостаточности аортальных клапанов.
Лечение больных аортитом прежде всего зависит от этиологии заболевания. При сифилитическом аортите оно такое же, как и при любых формах висцерального сифилиса, но требует особой осторожности, поскольку в начале лечения иногда активизируется сифилитический процесс, что может привести к острому нарушению коронарного кровообращения.
При всех формах бактериального аортита показана массивная антибактериальная терапия, при аллергическом аортите - лечение основного заболевания. Прогноз зависит прежде всего от заболевания, которым обусловлен аортит, у больных сифилитическим аортитом - от распространенности и локализации процесса, наличия или отсутствия его осложнений (недостаточности аортальных клапанов, сужения устьев венечных и других артерий, аневризмы аорты). Из-за деформации и обезображивания аорты полное выздоровление больных невозможно. Однако клинические проявления болезни могут настолько затихнуть, что ни субъективно, ни объективно существенные отклонения не отмечаются. Прогноз при неосложненном аортите в общем благоприятный. Если в процесс вовлекаются венечные артерии или формируется недостаточность аортальных клапанов, прогноз ухудшается и зависит от степени хронической коронарной недостаточности, выраженности поражения клапанов и кардиосклероза, типа и стадии сердечной недостаточности. Особенно неблагоприятный прогноз при возникновении аневризмы аорты, хотя и в этом случае у различных больных он неодинаков, что обусловлено характером, локализацией и величиной аневризмы. Профилактика аортита такая же, как и основных заболеваний, сопровождающихся воспалением аорты.