Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

Тромбоэмболии почечных артерий

Предыдущая статья - Тромбоэмболии брыжеечных артерий, следующая статья Тромбоэмболии селезеночной артерии

Тромбоз почечных артерий - нередкая сосудистая патология. Авторы (Е. И. Чазов, 1966; Е. И. Чазов и соавт., 1982) приводят данные, по которым частота этого вида сосудистого осложнения занимает пятое место среди тромбозов другой локализации (4,35 % общего числа тромбозов) . По частоте же эмболий почки занимают второе место после тромбоэмболии легочной артерии (14,5 %). Нами при патологоанатомических вскрытиях тромбоз почечных артерий или его последствия в виде инфарктов почек были выявлены: при затяжном септическом эндокардите - в 46 % случаев, при ревматизме в активной фазе - в 29 %, в неактивной фазе (пороки сердца с выраженной недостаточностью кровообращения) - в 25 %, при атеросклерозе - в 12 % и гипертонической болезни - в 10 % по отношению ко всем умершим. Указанные выше заболевания являются в основном этиологическими факторами тромбоэмболии почечных артерий. По мнению Е. И. Чазова (1966), нередко причиной этого осложнения бывает аортоартериит (болезнь Такаясу). Тромбоз или эмболия почечных артерий приводит к ишемии почки или части ее с последующим развитием инфаркта. Величина его зависит от калибра обтурированного сосуда. Это обычно бывает при быстром возникновении непроходимости почечных артерий. При медленном прогрессировании процесса могут развиться коллатерали, вследствие чего при тромбозе возникает лишь ишемия почек. Важно, что ишемизация почки ведет к быстрому, значительному и стойкому повышению артериального давления. Давление повышается в связи с выделением почками в большом количестве ренина и включением ангиотензиноген-ангиотензинпрессорного механизма, а также с нарушением, очевидно, депрессорных механизмов.
Клиника. Клиническая картина складывается из трех основных симптомокомплексов - болевого, гипертензивного и мочевого. Болевой симптомокомплекс является самым ранним и ведущим. Он характеризуется внезапным появлением резкой или значительной боли в области живота или поясницы. Боль чаще локализуется в животе, чем пояснице, в левой или в правой половине. Еще чаще боль наблюдается одновременно в животе и в поясничной области. Иногда боль иррадиирует в поясницу. Важно отметить (с точки зрения дифференциальной диагностики), что боль обычно не распространяется в пах, половые органы и нижние конечности. Она обычно появляется на стороне поражения, хотя возможна ее локализация и на противоположной стороне, как и при почечной колике (почечно-почечный рефлекс). Одновременно с болью могут быть тошнота, рвота, задержка стула или понос. Иногда во время болевого приступа развивается шоковое состояние. Вслед за появлением боли часто отмечается олигурия, при полном двустороннем тромбозе - анурия.
Живот при ощупывании мягкий, лишь иногда отмечается нерезкое защитное напряжение брюшного пресса. Резко положительный симптом Пастернацкого. Над брюшной аортой на уровне проекции отхождения главных почечных артерий может быть систолический шум. Длительность болевого синдрома бывает от нескольких часов до 1-2 сут. По окончании его еще долгое время сохраняется положительный симптом Пастернацкого. Вторым важным симптомокомплексом при тромбоэмболии почечных артерий является значительная и стойкая артериальная гипертензия. Повышение артериального давления может сопровождаться явлениями острой сердечной недостаточности, вплоть до возникновения приступов сердечной астмы. Артериальная гипертензия отсутствует очень редко: лишь у лиц старческого возраста, при резком истощении, одновременном развитии тромбоза брыжеечных сосудов и инфаркта кишок. Артериальная гипертензия особенно четко регистрируется в том случае, если до возникновения осложнения артериальное давление было нормальным. При гипертонической болезни, артериальной симптоматической гипертензии артериальное давление повышается еще больше, становится более устойчивым к действию гипотензивных средств. Третий симптомокомплекс - мочевой - заключается в выраженной протеинурии (до 3 г/л и более, иногда до 16 г/л), небольшой гематурии (чаще микрогематурии). Особенно обращает на себя внимание расхождение в степени протеинурии (довольно значительная) и гематурии (незначительная). Гематурия тем меньше выражена, чем более крупный сосуд поражен тромбоэмболией, и может отсутствовать при тромбоэмболии главных почечных артерий (из пораженного участка не поступают в мочу эритроциты) . При небольших повреждениях с развитием инфарктов гематурия иногда бывает значительной.
С. С. Борац (1963) подчеркивает важность отмеченного В. И. Колесовым (1948) симптома - розовато-кровянистой окраски мочи при полном отсутствии в мочевом осадке эритроцитов. Это зависит от содержания в моче пигмента - продукта распавшихся эритроцитов. Из других, менее постоянных мочевых симптомов можно указать на периодическое обнаружение в осадке мочи лейкоцитов, цилиндров и клеток почечного эпителия. В острый период тромбоэмболия почечных артерий сопровождается повышением температуры тела до 37,5-38 ° С. Могут появиться симптомы почечной недостаточности (чаще у больных гипертонической болезнью, чем атеросклерозом и пороками сердца). При исследовании крови выявляют ранний лейкоцитоз с нейтрофилезом и палочкоядерным сдвигом, в последующем - нарастание СОЭ. Изменения свертываемости крови и фибринолиза, как и при тромбозах другой локализации, не специфичны.
Рентгенологические и урологические обследования позволяют уточнить сторону поражения, функциональное состояние не только больной, но и здоровой почки. Хромоцистоскопия и внутривенная урография дают возможность выявить выделительную способность соответствующей почки (при тромбозе картина "немой почки"), и рентгенологически обнаруживается уменьшение контуров ишемической почки. Место и протяженность поражения определяют с помощью радиоизотопной ренографии, радиоизотопного сканирования почек и особенно ангиографии.
Диагностика. Проводят дифференциальный диагноз тромбоэмболии почечных артерий и таких заболеваний, как почечнокаменная болезнь, острые хирургические заболевания других сосудов и органов брюшной полости, паранефрит и др.
В отличие от почечнокаменной болезни при тромбоэмболии почечных артерий отсутствует характерная иррадиация боли (по ходу мочеточника, в паховую область, половые органы), нет также дизурических явлений, наблюдается стойкое повышение артериального давления. Рентгенография, другие методы вспомогательной диагностики позволяют уточнить характер поражения.
Тромбоэмболию брыжеечных сосудов исключают по локализации боли (чаще всего вокруг пупка и в правой подвздошной области при тромбоэмболии верхней брыжеечной артерии и внизу живота и в левой подвздошной области при тромбоэмболии нижней брыжеечной артерии, отсутствие боли в пояснице), наличию кровавой рвоты и жидкого стула с примесью крови, отсутствию повышения артериального давления и изменений в моче. При левосторонней локализации боли надо исключить инфаркт селезенки. При нем, однако, не бывает повышения артериального давления, мочевых симптомов. Тщательный анализ всей клинической картины, результатов лабораторных и других вспомогательных методов исследования позволяет исключить и другие заболевания. Лечение. Для борьбы с болевым синдромом, как и при тромбоэмболии легочной артерии, можно применять наркотики (морфин, омнопон, промедол, в крайнем случае фентанил), их сочетание с дроперидолом (или таламоналом), спазмолитические средства (папаверин, но-шпу, эуфиллин). Хороший эффект может дать новокаиновая поясничная блокада по Вишневскому. При нерезко выраженном синдроме ограничиваются введением спазмолитических средств с анальгином. Для усиления действия обезболивающих препаратов и уменьшения дозы вводят их одновременно с дипразином (пипольфеном), супрастином, димедролом, седуксеном. При шоке наряду с этим проводят мероприятия, направленные на выведение больного из коллаптоидного состояния (назначают мазатон, норадреналин, по показаниям сердечные гликозиды). В ранние сроки показаны также препараты тромболитического действия и антикоагулянты (см. "Применение препаратов, обладающих тромболитическим и антикоагулянтным действием, для лечения и профилактики тромбозов"). Прогноз обычно неблагоприятный при тромбоэмболиях главных почечных артерий. Это особенно касается тех больных, у которых выявлена двусторонняя закупорка почечных артерий, приводящая к смертельному исходу еще в острый период осложнения. При тромбоэмболии разветвлений почечной артерии прогноз для жизни в общем благоприятный. Развивается инфаркт почки, который в дальнейшем рубцуется.
Профилактика заключается в предупреждении тромбоэмболий. Назначают антикоагулянты, рациональное лечение заболеваний, имеющих этиологическое значение в возникновении тромбоэмболий почечных артерий.