Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

Тромбоэмболии магистральных артерий

Предыдущая статья - Тромбоэмболии печеночной артерии, следующая статья Тромбозы вен

Тромбоэмболии магистральных артерий

Тромбозы и эмболии магистральных артерий в клинической ангиологии - это внезапное прекращение кровотока в подвздошных артериях и артериях нижних конечностей, обозначаемое термином "острая артериальная непроходимость". В основе этого клинического синдрома лежат: острый тромбоз, эмболия, травма, спазм, разрыв аневризмы или ее тромбоз (А. В. Покровский, 1979; Е. И. Чазов и соавт., 1982). Тромбоз возникает на почве хронических стенозирующих заболеваний аорты и артерий конечностей: атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей, неспецифического аортоартериита, болезни Бюргера, диабетической ангиопатии. Способствуют его развитию рассмотренные ранее патогенетические факторы тромбообразования, в том числе и местные нарушения гемодинамики на почве шока, коллапса, сердечной недостаточности, механического сдавления артерий извне, а также периартериальные воспалительные процессы, острые и тупые травмы. Эмболы заносятся в артерии нижних конечностей из разрушающихся тромбов, чаще всего внутриполостных левых отделов сердца, а также аорты, особенно при аневризматических ее расширениях. Е. И. Чазов с соавторами (1982) указывает на следующую (в убывающем порядке) частоту тромбоэмболии магистральных артерий: бедренных, подвздошных, бифуркации аорты, подколенных, подключичных, плечевых артерий и артерий голени. Спазм как причина острой артериальной непроходимости обычно сопутствует эмболии или тромбозу, является следствием травмы артерии или острого флеботромбоза. О функциональной (спастической) артериальной непроходимости говорят в том случае, если она длится до 3 ч, о механической - более 3 ч. В. С. Савельев и И. И. Затевахин (1970) предложили следующую классификацию ишемического поражения конечности:Iа - чувство онемения, похолодания, парестезии; I6 - те же симптомы и болевой синдром; На - нарушения чувствительности и активных движений в суставах; IIб - плегия конечности;IIIа - субфасциальный отек конечности; IIIб - контрактура. Конечным результатом является гангрена, величина которой зависит от места поражения артериального ствола. В клинической практике чаще всего приходится встречаться с тромбоэмболией артерий нижних конечностей. По частоте обнаружения тромбов на секции бедренная артерия стоит на четвертом месте после венечных, мозговых сосудов и аорты; 10,65 % всех случаев тромбозов приходится на тромбы бедренной артерии (В. Т. Лямцева, 1960; Е. И. Чазов, 1966). По нашим данным, при патологоанатомических вскрытиях тромбоэмболии артерий нижних конечностей (бедренной, подколенной, подвздошной) обнаруживают при активной фазе ревматизма в 11 % случаев, неактивной фазе ревматизма (пороки сердца с выраженной недостаточностью кровообращения) - в 13 %, при затяжном септическом эндокардите - в 3 %, при атеросклерозе - в 17 % и гипертонической болезни - в 9 %. Наиболее часто, как видно из вышеприведенного, тромбоэмболии артерий нижних конечностей в последние годы наблюдаются при атеросклерозе, занимая при этом заболевании пятое место после коронаротромбоза, тромбоэмболий в системе легочной артерии и артерий мозга, тромбов в полостях сердца. Клиника, диагностика. Е. И. Чазов (1966) указывает, что при тромбозе артерий нижних конечностей клиническая картина развивается постепенно. Иногда, особенно при болезни Бюргера, трудно установить момент возникновения тромбоза в крупных артериях (подколенной, бедренной), так как сосудистые болевые кризы в результате спазмов сосудов маскируют возникновение этого осложнения. Чаще всего тромбы образуются на фоне выраженной облитерации сосудов, вызывающей нарушение кровообращения. Появление боли в ноге, плохо купирующейся иногда даже наркотиками, бледность кожи, парестезии, отсутствие чувствительности, наконец, быстрое нарастание трофических расстройств позволяют заподозрить наличие тромба в артериях. Пульс ниже локализации тромба, как правило, отсутствует. Все же описанная клиническая картина тромбоза часто протекает более бурно и по своему течению напоминает эмболию артерий нижней конечности, поэтому и здесь часто фигурирует термин "тромбоэмболия".

Клиника эмболии развивается бурно. Внезапно возникают острая боль в ноге, бледность кожи, исчезают пульс на артерии. Может наблюдаться коллаптоидное состояние. В дальнейшем на фоне бледности кожи появляются цианотичные пятна, придающие коже характерный "мраморный" рисунок. Развиваются парестезии, которые могут сменяться полным исчезновением чувствительности в ноге. В результате обтурации сосуда в дальнейшем наступает некроз, формируется гангрена с характерной демаркационной линией на границе некротизирующейся и нормальной ткани. Если к некрозу не присоединяется инфекция, то гангренозный участок мумифицируется, делается плотным. В случае инфицирования наблюдается язвенный распад. Уже в период появления признаков некроза отмечаются токсемические симптомы: повышение температуры тела, лейкоцитоз и др.

Наиболее остро развивается тромбоэмболия в области бифуркации аорты. Внезапно, иногда молниеносно появляется интенсивная боль в обеих ногах, нижней половине живота, иррадиирующая в поясницу, крестец, промежность. Отмечаются быстрое похолодание нижних конечностей, их онемение, мышечная слабость, появляются бледность кожи, мраморный узор на ней - вплоть до паховых складок и ягодиц. Верхняя граница нарушений всех видов чувствительности ног также быстро достигает паха. Активные движения нижних конечностей становятся невозможными уже через 2-3 ч, а через 8-12 ч развивается контрактура (А. В. Покровский, 1979; Е. И. Чазов и соавт., 1982). При восходящем с бедренной артерии тромбозе указанные явления возникают в менее быстром темпе, а при возникновении тромба "наездника" может наступить окклюзия не обоих, а лишь одной подвздошной артерии, т. е. приведенные симптомы развиваются только в одной конечности.

Вследствие ишемии органов таза при тромбоэмболии, локализующейся в области бифуркации аорты, могут быть ложные позывы на мочеиспускание и дефекацию. Наконец, при этой локализации тромбоэмболии тромбоз может распространяться проксимально с вовлечением висцеральных ветвей брюшной аорты, окклюзией брыжеечной артерии с симптомами ишемии левой половины толстой кишки (сильная боль в животе, жидкий стул с примесью крови, симптомы раздражения брюшины при отсутствии напряжения мышечной стенки, Рвота, коллапс).

Для уточнения диагноза и места окклюзии применяют такие методы инструментальных исследований, как термометрия кожи, артериальная осциллография, объемная сфигмография, реовазография, ультразвуковая допплерография, капилляроскопия, радиоизотопная индикация. При необходимости (уточнение уровня окклюзии, решение вопроса об операции, дифференциальная диагностика) проводят ангиографическое исследование. Дифференциальный диагноз. Тромбоэмболия в области бифуркации аорты может напоминать по своему течению расслаивающую аневризму аорты, поперечный остеомиелит. Однако при этих заболеваниях всегда сохраняется пульсация бедренных артерий. Следует иметь в виду, что для острой артериальной непроходимости отек нижней конечности не характерен, он появляется лишь в поздних стадиях выраженной ишемии. Отсутствие артериальной пульсации, сопровождающееся отеком, наблюдается при тромбозе глубоких вен нижней конечности. Артериальная недостаточность в этих случаях обусловлена артериальным спазмом и присоединяется к первичным признакам, присушим венозной недостаточности (отек, цианоз). Лечение. Важное значение имеет раннее применение препаратов тромболитического действия, антикоагулянтов, а также антиспастических средств, так как наряду с тромбозом или эмболией наблюдается выраженный спазм артерий конечностей. Показано введение папаверина, но-шпы, атропина, платифиллина, новокаина, никотиновой кислоты. Новокаин вводят местно, периартериально. Применяют также симптоматические средства: обезболивающие, противошоковые, сердечные. Если не удается восстановить кровообращение консервативным путем, в ближайшие же часы возникновения осложнения производят эмболэктомию или тромбэктомию, при необходимости - пластику сосудов. При. развитии гангрены ампутируют конечность.

Острая окклюзия сосуда является показанием для реконструктивной операции, поскольку восстановление функциональной полноценности органа возможно только после адекватного восстановления магистрального кровотока. Никакая консервативная терапия не дает такого результата. Хирургическое лечение показано при тромбоэмболиях в области бифуркации аорты, подвздошных, бедренных, подключичных и плечевых артерий. При другой локализации тромбоэмболии возможно как хирургическое, так и консервативное лечение (А. В. Покровский, 1979; Е. И. Чазов и соавт., 1982). Прогноз при тромбозах и эмболиях магистральных артерий серьезный, так как не всегда можно добиться консервативным путем тромболизиса или оперативным путем удаления тромба (обширность поражения). В таких случаях приходится прибегать к ампутации конечности. Все же раннее применение антиспастической, тромболитической и антикоагулянтной терапии, своевременное проведение эмбол- или тромбэктомии, ангиопластики во многих случаях дает возможность восстановить кровообращение в пораженной конечности.

Особенно неблагоприятный прогноз при тромбоэмболии в области бифуркации аорты, так как обычно процесс в этих случаях быстро прогрессирует. Спасение больного часто зависит от экстренно проведенной реконструктивной операции. Профилактика заключается в назначении антикоагулянтов, своевременном и рациональном лечении заболеваний, которые могут привести к тромбозу или эмболии сосудов нижних конечностей.