Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

Предыдущая статья - Предтромботическое состояние, следующая статья Тромбозы и эмболии (тромбоэмболии) артерий

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (синдром ДВС) - это свертывание крови и тромбообразование, в результате которых происходит потребление факторов свертывания крови, чрезмерная активация фибринолиза и часто наступают кровотечения.
Принятые в клинической ангиологии синонимы: синдром РВС (рассеянного внутрисосудистого свертывания крови), ВСФ (внутрисосудистое свертывание и фибринолиз), ТГС (тромбогеморрагический синдром), коагулопатия потребления. Чаще всего пользуются терминами "синдром ДВС" и "синдром ТГС". М. С. Мачабели (1970, 1981) считает, что тромбогеморрагический синдром - более широкое понятие по сравнению с синдромом ДВС: синдром ДВС - это лишь коагулопатия потребления и проявление только II и III стадий ТГС. Синдром ДВС может быть не только рассеянным (универсальным), но и локализованным. В последние годы, кроме острого синдрома ДВС (ТГС), выделяют хронический синдром. Этиология и патогенез. Синдром ДВС (ТГС) развивается при ряде патологических состояний в результате появления в кровотоке тканевого тромбопластина. В терапевтической клинике - это кровопотеря, шок, септические состояния, инфаркты различных органов, лейкозы, эритремия, тромбоцитемия, гемолитические состояния, цирроз печени и гепатит, аллергическая лекарственная пурпура, ревматизм, коллагенозы, другие аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, заболевания, приводящие к геморрагическому нефриту, почечная и печеночная недостаточность.
К патогенетическим факторам этого синдрома относят: 1) первичное поражение эндотелия сосудов; 2) первичное воздействие на тромбоциты растворимых комплексов антиген - антитело; 3) первичную инфузию прокоагулянтов - попадание в кровь тромбопластических веществ при перечисленных выше состояниях; 4) сочетание приведенных факторов. При этом наступают полимикросвертывание крови и тромбоз, переходящие в дальнейшем в кровотечение вследствие гипо- и афибриногенемии потребления и активации фибринолиза.
М. С. Мачабели (1960-1970) выделяет четыре патогенетически связанных между собой стадии ТГС.
1. Стадия гиперкоагулемии. Характеризуется быстрым или медленным поступлением в кровяное русло тканевого тромбопластина и в результате этого признаками гиперкоагуляции крови. При очень быстром поступлении в кровь
тромбопластина эта стадия бывает очень короткой, и лабораторными методами ее определить трудно.
2. Стадия нарастающей коагулопатии потребления и фибринолитической активности. Отмечается ускоренное тромбопластинообразование, появляются признаки коагулопатии потребления в виде снижения количества тромбоцитов, содержания факторов свертывания крови, особенно фибриногена, регистрируется повышенный фибринолиз.
3. Стадия дефибринации и фибринолиза (дефибринационно-фибринолитическая стадия). Резко снижается активность и содержание почти всех факторов свертывания крови, фибриноген отсутствует, резко повышается фибринолиз. Клинически - это часто терминальная стадия с резко выраженным геморрагическим синдромом и летальным исходом заболевания.
4. Восстановительная стадия, или стадия остаточных тромбозов и блокад. Характеризуется восстановлением фибриногена и других факторов свертывания крови; клинику определяют остаточные явления тромбозов, подчас необратимые изменения функций различных органов.
В развитии синдрома ДВС С. Raby (1970) различает три периода.
Первый период. Этот период характеризуется различной, обычно небольшой продолжительностью в хирургической и акушерской практике и большой - в кардиологической, возрастающей гиперкоагуляцией в сочетании со стазом, возникшими в результате высвобождения тромбопластина, активации факторов контакта, ацидоза и т. д. Гиперкоагуляция крови сочетается с повышенной тромбопластической активностью внешней или внутренней системы гемостаза (тканевой или кровяной тромбопластин) или обеих одновременно. Она может быть связана и с повышенной адгезивной и агрегационной активностью тромбоцитов, что само по себе приводит к образованию агрегатов с закупоркой сосудов малого диаметра.
Второй период. За первым периодом, часто очень коротким и скрытым при шоках, следует второй, характеризующийся развитием геморрагического синдрома, проявляющегося кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы. У больных отмечается высокая тромбопластическая активность, которая становится скрытой (потенциальной), поскольку уже не может проявляться в гиперкоагуляции крови. Это объясняется двумя причинами: 1) образующиеся микротромбы, рассеянные в капиллярном сосудистом русле, или сгустки крови в крупных сосудах с поврежденными стенками поглощают такие субстраты свертывающей системы, как протромбин, фибриноген, другие факторы и тромбоциты, вследствие чего циркулирующая кровь обедняется компонентами гемокоагуляции; 2) активированные факторы свертывания крови, в том числе избыток тромбоцитов и фибрина, перехватываются и изымаются из кровообращения ретикулоэндотелиальной системой.
Третий период. На протяжении этого периода геморрагический синдром становится все более выраженным в связи с присоединением к коагулопатии потребления фибринолиза, обусловленного многочисленными отложениями фибрина. Пока не иссякнет плазминоген, содержание свободного плазмина повышается; в результате протеолиза остаток субстратов и активаторов, избежавших поглощения ретикулоэндотелиальной системой и накопления в ней, быстро выводится из крови, и она становится несвертываемой.
При хронических и ограниченных формах синдрома ДВС последовательность этих периодов такая же, но они прогрессируют медленнее, причем второй период может быть короче и вследствие этого остается незамеченным. При локализованном в каком-либо органе или его части синдроме ДВС геморрагии могут отсутствовать. Если же они наблюдаются, то проявляются периодически толчками в момент повышения фибринолиза. Клиника, диагностика. Синдром ДВС (ТГС) клинически проявляется симптомами основного заболевания и признаками гемокоагуляционного шока (при острых формах), блокадой микроциркуляции в органах, гипоксией и тканевым ацидозом, глубокой дистрофией и дисфункцией органов, собственно тромбогеморрагическими и тромботическими явлениями, анемией (3. С. Баркаган, 1980).
Выявить синдром ДВС позволяют следующие признаки: гипотония, склонность к кровоточивости, олигурия или анурия, конвульсии и кома, тошнота и рвота, диарея, боль в животе, одышка и цианоз. Гемокоагуляционный шок возникает при остром течении анафилактического, кардиогенного, гемолитического, септического шока, в терапевтической клинике наблюдается сравнительно редко. Нарушение микроциркуляции и тромбообразование - наиболее частые клинические проявления синдрома ДВС (ТГС).
Они в основном наблюдаются в легких и почках с соответствующей клинической картиной функциональной недостаточности органов вплоть до развития острой легочной, легочно-сердечной и почечной недостаточности. Эти нарушения часто сочетаются с тромбозами сосудов и инфарктами легких, почек, печени, селезенки, мозга и иногда миокарда, дающими характерную локальную симптоматику. По данным 3. С. Баркагана (1980), тромбозы особенно часто возникают при затяжном течении первой (гиперкоагуляционной) стадии синдрома.
Частым и опасным, но не обязательным проявлением синдрома ДВС (ТГС) является геморрагический диатез. Он характерен для второй стадии синдрома, когда у больного развиваются гипокоагуляция и тромбоцитопения. Лабораторная коагулологическая диагностика синдрома ДВС (ТГС) базируется на обнаружении прогрессирующей гипопротромбинемии, тромбоцитопении и гипофибриногенемии, часто в сочетании со снижением содержания в крови проакцелерина и гемофилического глобулина А. В плазме крови увеличивается содержание фактора IV тромбоцитов (антигепаринового), продуктов распада (деградации) фибриногена-фибрина и фибринмономерных комплексов, выявляемых этаноловым, протаминсульфатным или бета-нафтоловым тестами, снижается уровень антитромбина III, повышается фибринолиз, уменьшается количество в крови плазминогена (3. С. Баркаган, 1980; Т. Astrup, J. Jesperson, 1984; P. Fialon и соавт., 1985, и др.).
В начальной стадии синдрома ДВС (ТГС) наблюдается гиперкоагуляция крови, сочетающаяся с выраженной тромбоцитопенией и часто гипофибриногенемией, в дальнейшем отмечается отчетливая гипокоагуляция с удлинением тромбинового времени и прогрессирующей гипофибриногенемией, становятся положительными паракоагуляционные тесты, повышается уровень продуктов деградации фибриногена-фибрина. Одновременно с этим отмечаются признаки разрушения, потребления и агрегации тромбоцитов и эритроцитов: быстро прогрессирующая тромбоцитопения с повышением в плазме крови содержания фактора IV пластинок, анемизация с увеличением в сыворотке крови уровня непрямого билирубина. Прежде всего необходимо дифференцировать синдром ДВС (ТГС) и первичный фибринолиз. Это очень важно, так как лечебная тактика при этих состояниях различна. По данным М. С Мачабели (1966, 1967), при первичном фибринолизе артериальное давление снижается параллельно с кровопотерей, при синдроме ДВС (ТГС) - раньше ее. При первичном фибринолизе уровень фибриногена и факторов V и VIII низкий независимо от активации фибринолитического процесса, содержание антитромбина VI находится в пределах нормы или незначительно повышено за счет выхода гепариноподобных веществ из стенок сосудов.
Все же часто в обоих случаях регистрируют повышенный фибринолиз и пониженный уровень фибриногена, определяют продукты его распада, однако при синдроме ТГС наряду с этим снижены количество тромбоцитов, содержание фактора 3 и серотонина тромбоцитов, тогда как при первичном гиперфибринолизе последние три показателя не изменяются (А. В. Люсов и соавт., 1976). Е. Perlick (1970) к этому добавляет еще такие признаки, как повышение уровня плазминогена и снижение содержания ингибиторов плазмина при первичном гиперфибринолизе и снижение уровня плазминогена и повышение содержания ингибиторов плазмина при вторичном гиперфибринолизе, т. е. синдроме ДВС (ТГС).
Хроническое внутрисосудистое свертывание крови и фибринолиз, т. е. хронический синдром ДВС (ТГС), отличается от острого синдрома более стертыми клиническими проявлениями, что затрудняет диагностику. Кровотечение обычно несильное (если оно появляется не в пищеварительном аппарате и мочевых путях) или отсутствует. Признаки коагулопатии потребления, характерные для острого синдрома ДВС (ТГС), часто оказываются стертыми компенсаторным внутрисосудистым свертыванием крови. Функция тромбоцитов может быть лишь незначительно подавлена, а содержание фибриногена и факторов V и VIII может быть выше нормы. В таких случаях диагноз обычно ставят на основании показателей снижения в плазме уровня антитромбина III, повышения количества в сыворотке крови продуктов деградации фибриногена-фибрина, отражающего фибринолиз, и с помощью положительного гель-теста с этанолом, протамином или В-нафтолом, указывающим на содержание в плазме комплексов фибрин-мономера.
Синдром ДВС (ТГС) при инфаркте миокарда. В клинике внутренних болезней синдром ДВС (ТГС) наиболее часто проявляется при инфаркте миокарда. При этом можно выделить диссеминированное и локализованное внутрисосудистое свертывание крови (А. И. Грицюк, 1982, 1984). Ярким примером синдрома ДВС является такое нередко наблюдаемое осложнение инфаркта миокарда, как истинный кардиогенный шок. Следует, однако, отметить, что выделяемые по тяжести течения процесса (А. И. Грицюк, В. 3. Нетяженко, 1982, 1984) степени отличаются течением синдрома. Так, при средней тяжести (I степени) шока синдром ДВС почти в 50 % случаев носит обратимый характер (больных удается вывести из состояния шока), при тяжелом течении (II степени) шока он практически необратим (удается вывести из состояния шока только 5-6 % больных), при ареактивном (III степени) шоке наблюдается необратимое состояние с секвестрацией крови и артериовенозным шунтированием (все больные умирают). Локализованное внутрисосудистое свертывание крови у больных инфарктом миокарда наблюдается, по-видимому, в системе микроциркуляции сердца, что ухудшает перфузию миокарда, а также в периинфарктной зоне, что способствует распространению некротического поражения, и при тромбоэмболических осложнениях различной локализации.
Синдром ДВС (ТГС) при шоке. В литературе описаны более 100 разновидностей шока. Наиболее часто при синдроме ДВС, развившемся на почве шока, наблюдаются гемодинамические расстройства и аноксическая ишемия различных участков сосудистой системы.
Ишемия влечет за собой общую вазодилатацию микроциркуляторного русла и увеличение периферического объема крови, в результате чего повышается ее вязкость, формируется сладж-синдром (агрегация форменных элементов крови с обтурацией капилляров). Эти факторы в сочетании с ацидозом, явлениями гиперкоагуляции и угнетения фибринолиза крови вызывают распространенное внутрисосудистое свертывание крови. Тромбы закрывают просветы капилляров, микроциркуляция практически невозможна, и кровь устремляется в обход капилляров по шунтам. При кардиогенном шоке прежде всего страдает центральная гемодинамика (уменьшается сердечный выброс крови), при других видах шока с самого начала наблюдаются или быстро присоединяются периферические расстройства гемодинамики с внутрисосудистым свертыванием крови и нарушением микроциркуляции. В развернутой картине шока преобладают явления коллапса и блокада микроциркуляции. Клиническим выражением коллапса является снижение артериального давления, блокада микроциркуляции проявляется бледно-пепельным цветом кожи, цианозом, олигурией и даже анурией. Синдром ДВС (ТГС) при тромбоэмболии легочной артерии. Тромбозы и эмболии в системе легочной артерии представляют собой локальный синдром ДВС, хотя могут наблюдаться при генерализованных его формах (например, при массивных тромбозах, тромбофлебитах и флеботромбозах, развивающихся при генерализованном синдроме ДВС).
Таким образом, тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей по отношению к генерализованному синдрому ДВС чаще всего являются вторичными, т. е. возникают как его осложнение, преимущественно в виде эмболии тромботическими массами из вен нижних конечностей. Следует, однако, иметь в виду, что при тромбоэмболии основного ствола и ветвей легочной артерии из-за резкого изменения гемодинамики в малом круге кровообращения возникают местные нарушения микроциркуляции с последующим локальным внутрисосудистым свертыванием крови, т. е. формируется локальный синдром ДВС с часто наблюдающимся геморрагическим диатезом в виде кровохарканий и легочных кровотечений. Кроме того, к эмболической обтурации легочной артерии и ее ветвей часто присоединяется тромботический процесс, притом не только в микроциркуляторном русле, но и в месте эмболизации (эмболотромбоз). Эта часто фатально заканчивающаяся патология, если во время не приняты срочные меры, в основном развивается при сердечно-сосудистых заболеваниях (см. "Тромбоэмболия легочной артерии").
Синдром ДВС (ТГС) при тромбоэмболии брыжеечных сосудов. Тромбоз в системе брыжеечных артерий может быть местным проявлением генерализованного синдрома или, возникая первично на фоне атеросклероза (обычно симптомокомплекса несоответствия артериального кровоснабжения потребностям питаемого органа, вследствие чего возникает приступ брюшной жабы), приводит к местным расстройствам гемодинамики, нарушению микроциркуляции и развитию локализованного синдрома ДВС (ТГС). Кроме того, возможна эмболия в системе брыжеечных сосудов с последующим макро- и микротромбозом (см. "Тромбоэмболии брыжеечных артерий").
Синдром ДВС (ТГС) при ревматизме. У больных довольно часто (по патологоанатомическим данным, в 60 % случаев) возникают тромботические процессы, локализующиеся в полостях сердца, сосудах легких, почек, селезенки и т. д. Как показано в эксперименте и клинике, ревматизм характеризуется сменой фаз гипер- и гипокоагуляции, угнетения и активации фибринолиза. В 16 % случаев наблюдаются геморрагические осложнения. Все это дало возможность ряду авторов (А. И. Грицюк, 1978; 3. С. Баркаган, 1980) отнести ревматизм к заболеваниям, которые на определенных этапах развития сопровождаются диссеминированным, а чаще локальным внутрисосудистым свертыванием крови.
Лечение. Наиболее показано при синдроме ДВС (ТГС), казалось бы, переливание крови в большом объеме. На самом же деле оно, как указывает С. Raby (1970), вредно, ибо поддерживает процесс рассеянного свертывания крови, снабжая организм свежими субстратами и активаторами, позволяющими проявиться еще имеющейся повышенной тромбопластической активности. Кроме того, оно усиливает фибринолиз, повышая содержание плазминогена. Для лечения больных с синдромом
ДВС (ТГС) применяют (3. С. Баркаган, 1980):
1. Гепарин (внутривенно), способствующий инактивации активированных факторов XII, XI, IX, X и II, в результате чего может прекратиться и в дальнейшем не возобновиться внутрисосудистое свертывание крови.
2. Дезагреганты и другие препараты, устраняющие блокаду микроциркуляции (ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол, папаверин в больших дозах, эуфиллин и др.).
3. Ингибиторы фибринолиза и протеаз (эпсилон-аминокапроновую кислоту, амбен, пантрипин, контрикал или трасилол и др.).
4. Плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин и другие препараты).
5. Заместительную плазмотерапию, направленную на восстановление потребленных факторов свертывания и антикоагулянтов.
6. Заместительную антианемическую терапию (вливание крови).
7. Тромболитическую терапию (стрептокиназу, стрептодеказу, урокиназу).
Неэффективность применения гепарина при синдроме ДВС может быть обусловлена неадекватностью его дозы или резистентностью к нему, поздним его назначением (когда уже сформировались периферические микротромбы и возникли необратимые изменения в органах), независимостью механизма отложения микротромбов от тромбина. Поскольку гепарин назначают при серьезных нарушениях гемостаза, его введение может привести к утяжелению геморрагических осложнений. 3. С. Баркаган (1980) отмечает, что недостаточная эффективность гепаринотерапии при синдроме ДВС может быть обусловлена низким содержанием в крови антитромбина III.
Как известно, при дефиците этого антитромбина антикоагулянтная активность крови у больных резко снижается.
Поэтому для ее усиления автор рекомендует в таких случаях вводить донаторы антитромбина III (нативную или замороженную плазму) или концентрат антитромбина III. Если раньше гепарин считали универсальным средством лечения всех форм синдрома ДВС, то в последнее время его применяют более осторожно (О. К. Гаврилов и соавт., 1975), так как участились случаи геморрагических осложнений, нередко с летальным исходом, который наблюдается в 30-40 % случаев (Н. Wehinder и соавт., 1974). Установлено также, что гепарин инактивируется при ацидозе, что делает его малоэффективным при различных формах шока.
У больных с синдромом ДВС необходимо прежде всего устранить основную причину заболевания и поддерживать адекватную тканевую перфузию.
Гепарин же следует назначать лишь в ранней стадии синдрома ДВС (в фазе гиперкоагуляции), до развития шока. В последней стадии и особенно при наличии У больного тенденции к кровоточивости гепарин может усугубить коагуляционный дефект. Таким образом, в ряде случаев вопрос о назначении больным гепарина становится спорным и решается в зависимости от стадии синдрома ДВС, наличия или отсутствия геморрагий, острого или хронического течения процесса, сопутствующего поражения печени, выраженности тромбоцитопении и т. д. По мнению J. Stuart и соавторов ( 1974), антикоагулянтная терапия показана лишь в случаях хронического течения синдрома ДВС при наличии лабораторных данных о продолжающемся внутрисосудистом свертывании крови. Если же фибрин уже отложился, потенциально более ценной, по их мнению, является тромболитическая терапия. Авторы применяли стрептокиназу в сочетании с гепарином и перитонеальным диализом у 5 больных с гемолитико-уремическим синдромом. При этом наблюдались случаи как клинического выздоровления, так и смерти от прогрессирующей почечной недостаточности. Однако эти предварительные данные свидетельствуют лишь о том, что целесообразно продолжать исследования и необходимо выработать объективные критерии для лечения больных с синдромом ДВС.
Прогноз при синдроме ДВС всегда неблагоприятный. К сожалению, часто диагностика его запаздывает, и лечебные мероприятия становятся недостаточно эффективными, особенно при обильных и профузных кровотечениях.
Профилактика направлена на выявление стадий синдрома ДВС (ТГС), которые еще не сопровождаются кровотечениями, а также латентного его течения. Прежде всего необходимо тщательное коагулологическое обследование, а затем своевременное активное лечение заболеваний, которые могут привести к возникновению синдрома ДВС.