Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

Предтромботическое состояние

Предыдущая статья - Этиология и патогенез тромбозов, следующая статья Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

В клинической ангиологии предтромботическом состоянием принято считать совокупность клинических изменений, а также изменений основных факторов тромбообразования в виде расстройства гемодинамики (общего и местного), поражения сосудистой стенки, нарушения гемостатического баланса между свертывающей и фибринолитической системами крови, приводящего к внутри-сосудистому свертыванию крови. Нередко вместо термина "предтромботическое состояние" употребляют термин "тромбофилия" ("несущий тромбоз").
Как указывалось выше, в патогенезе внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования играют роль изменения свойств крови, сосудистой стенки и кровотока. Основное значение имеют изменения внутренней поверхности сосудов стенки: морфологические (макро-, микро- и ультрамикроскопические), биохимические (нарушение гемодинамического баланса в сторону повышения тромбопластического и снижения фибринолитического потенциалов между стенкой и кровью, уменьшение простациклиновой активности) и электростатические (уменьшение отрицательного заряда эндотелия, что приводит к снижению дзета-потенциала - электростатической разницы потенциалов между эндотелием и форменными элементами крови).
Эти нарушения могут индуцировать адгезию и агрегацию тромбоцитов, в результате чего возникает каскад реакций свертывания крови, приводящих к отложению фибрина и тромбообразованию. Изменения крови, способствующие ее внутрисосудистому свертыванию, в настоящее время рассматриваются прежде всего с точки зрения повышения свертывающей и снижения фибринолитической активности плазмы крови, тромбоцитов и эритроцитов, нарушения реологических свойств крови и электростатического заряда форменных элементов, приводящих к снижению дзета-потенциала. В результате этих нарушений может произойти внутрисосудистое свертывание крови, а в сочетании с изменениями сосудистой стенки - внутрисосудистое тромбообразование.
Замедление общего и регионарного кровотока способствует формированию того или иного процесса, хотя само по себе может привести лишь к стазу.
Для выявления предтромботического состояния необходима наиболее полная информация о всех перечисленных основных патогенетических факторах тромбообразования. Однако в связи с трудностями прижизненного изучения состояния сосудистой стенки и кровообращения в сосудистых бассейнах, подверженных тромбообразованию, о наличии предтромботичес кого состояния в клинической практике судят часто в основном по изменению показателей свертывающей и фибринолитической систем крови и тромбоцитов. Следует отметить, что выявляемые признаки тромбоопасности (тромбофилии) свидетельствуют лишь о повышенной готовности крови к свертыванию, т. е. о возможном внутрисосудистом свертывании крови и тромбообразовании. Разрабатывая теорию свертывания крови in vivo и изучая причины сохранения крови в жидком состоянии и возникновения тромбозов, Б. А. Кудряшов и соавторы в 1960 г. сформулировали понятие о предтромботическом состоянии как блокаде открытой ими антисвертывающей системы крови, в том числе и ее гуморальных звеньев - антикоагулянтного и фибринолитического. Тогда же были предложены основные лабораторные тесты для диагностики предтромботического состояния: толерантность плазмы к гепарину как показатель общей свертывающей активности крови, гепарин как показатель антикоагулянтной активности, фибриноген как необходимый для формирования тромба субстрат, фибринолитическая активность плазмы. Дальнейшее изучение вопросов свертывания крови и тромбообразования, значения каждой из фаз систем гемокоагуляции и фибринолиза в формировании предтромботического состояния позволило значительно увеличить количество показателей для его диагностики, которые можно сгруппировать следующим образом:
1) результаты, полученные с помощью инструментальных методов (тромбоэласто- и электрокоагу-лографии);
2) общая свертывающая активность крови (время свертывания, толерантность плазмы к гепарину, время рекальцификации);
3) функциональные свойства тромбоцитов (адгезия и агрегация) и эритроцитов;
4) фибриноген и продукты его превращения и деградации;
5) фибринстабилизирующий фактор;
6) антикоагулянтная активность (антитромбины, особенно антитромбин III, гепарин, их ингибиторы);
7) общая фибринолитическая активность крови и ингибиторы фибринолиза.
Установлено, что лабораторными признаками предтромботического состояния являются: 1) повышение функциональных свойств тромбоцитов и эритроцитов; 2) гиперкоагуляция крови, главным образом за счет снижения антикоагулянтной активности и повышения фибриногена и фибринстабилизирующего фактора; 3) появление продуктов деградации фибриногена-фибрина; 4) угнетение фибринолиза за счет повышенного содержания его ингибиторов - антиплазминов и ингибиторов активации плазминогена. Круг этих исследований может быть расширен или сужен в зависимости от поставленных задач и возможности лаборатории, но для выявления предтромботического состояния надо обязательно включать в комплекс четыре показателя, предложенные Б. А. Кудряшовым. Исследование адгезии и агрегации тромбоцитов уже прочно вошло в научную практику и может быть рекомендовано для широкого внедрения в практическое здравоохранение. Свертывающие и фибринолитические свойства тромбоцитов можно исследовать путем сопоставления изменений изучаемых показателей в лишенной тромбоцитов (или обедненной тромбоцитами путем центрифугирования) и тромбоцитной (обычной) плазме. Для диагностики предтромботического состояния большое значение имеет определение функциональных свойств не только тромбоцитов, но и эритроцитов.
Существует точка зрения, что адгезия и агрегация тромбоцитов возникают вслед за агрегацией и распадом эритроцитов, которые являются источником тромбопластина, под действием которого образуется тромбин. Невозможно себе представить процесс тромбообразования без участия эритроцитов, содержащих (внутри и на своей поверхности) практически все необходимые для свертывания крови факторы.
Из существующих методов исследования свертывающих и фибринолитических свойств эритроцитов наиболее доступным и достаточно информативным является изучение характера изменения свертывания плазмы крови (или лизиса ее сгустков) при постановке той или иной пробы после добавления гемолизата. Широкое распространение получило также исследование агрегации эритроцитов.
Состояние отдельных участков сосудистого русла можно определить с помощью многих методов. При этом значительные изменения показателей также должны быть использованы для диагностики предтромботического состояния. Наконец, возникновение тромбозов связано с так называемыми факторами риска, к которым относятся выраженные стадии атеросклероза и гипертонической болезни, сахарный диабет, эндокардит, пороки сердца, недостаточность кровообращения, мужской пол, возраст более 40 лет, избыточная масса тела, гипокинезия, психоэмоциональные напряжения. Этими же факторами обусловлены у больных высокий гиперкоагуляционный и низкий фибринолитический потенциал крови. При этом нарастают гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза не только в плазме, но и в тромбоцитах и эритроцитах, т. е. нарушается гемокоагуляционный гомеостаз, создаются наиболее благоприятные условия для возникновения тромбоэмболических осложнений. Однако выявления у больного предтромботического состояния еще недостаточно. Необходимо учитывать степень его выраженности с тем, чтобы выделять группы больных с большим и меньшим риском возникновения тромботических осложнений и в соответствии с этим применять более или менее срочные меры по ликвидации признаков тромбофилии - угрозы внутрисосудистого свертывания крови. К тому же диагностическая ценность разных показателей гиперкоагуляции крови и угнетения фибринолиза неодинакова.
Наблюдаемые у больных изменения нередко имеют разнонаправленный характер. Степень преобладания гипер- и гипокоагуляционных тенденций при этом не учитывают. Для диагностики предтромботического состояния и определения степени его выраженности можно использовать индекс тромбофилии (А. И. Грицюк, 1969).
Индекс тромбофилии - суммарный показатель таких наиболее часто применяемых в практической медицине тестов, как время рекальцификации плазмы, толерантность плазмы к гепарину, гепарин крови, тромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность плазмы, спонтанный фибринолиз, показатели тромбоэластограммы (R, К, S, MA, E, I, CI). Для большей точности из данных коагулограммы берут два показателя общей свертывающей активности крови (время рекальцификации плазмы и толерантность ее к гепарину), два показателя антикоагулянтной активности крови (гепарин крови и тромбиновый индекс), два показателя фибринолитической активности (фибринолитическую активность плазмы и спонтанный фибринолиз крови). Для расчета необходимо знать среднюю величину каждого из показателей в норме. Поскольку одни показатели отражают гиперкоагуляцию при увеличении их цифровых значений (тромбиновый индекс, фибриноген, время спонтанного фибринолиза, MA, E, I, Cl тромбоаластограммы), а другие - при уменьшении (время рекальцификации плазмы, толерантность ее к гепарину, фибринолитическая активность плазмы, R, К, S тромбозластограммы), для выражения одинаковой направленности всех параметров в первом случае показатель больного делят на среднюю величину, полученную у здоровых лиц, во втором случае средний показатель, полученный у здоровых лиц, делят на величину, выявленную у больного. Рассчитанный таким образом индекс каждого показателя колеблется в обе стороны от единицы и тем выше, чем более выражены гиперкоагуляция крови и угнетение фибринолиза. Индекс тромбофилии получают путем сложения индексов различных показателей (табл. 2).
Таблица 2. Расчет индекса тромбофилии.

Показатели Средняя нормальная величина Данные, полученные у больных Индекс показателя
Время рекальцификации плазмы, мин 1,7 2 1,7/2=0,85
Толерантность плазмы к гепарину, мин 4,7 2 4,7/2=2,35
Гепарин крови, с 7,9 3 7,9/3=2,63
Тромбиновый индекс, % 100 120 120/100=1,20
Фибриноген, г/л 3,0 4,5 4,5/3,0=1,50
Фибринолитическая активность плазмы, % 27 2 27/2=13,50
Спонтанный фибринолиз, дни 1,4 6 6/1,4=4,29
Показатели тромбоэластограммы: - - -
R, мин 10,9 4 10,9/4=2,72
К, мин 5,1 3 5,1/3=1,70
S, мин 27,6 20 27,6/20=1,38
МА, мм 58 72 72/58=1,24
Е, % 139 150 150/139=1,08
I 56 112 112/56=2,0
Cl 3,6 10,3 10,3/3,6=2,86

Как видно из данных, представленных в табл. 2, индекс тромбофилии по коагулограмме составляет: 0,85+ + 2,35 + 2,63 +1,20 +1,50 + + 13,50 + 4,29 = 26,32; индекс тромбофилии по коагулограмме и тромбоэластограмме - 26,32 + + (2,72 + 1,70 + 1,38 + 1,24 + + 1,08 + 2,00 + 2,86) = 26,32 + 12,98 = 39,30. Регистрируется (см. ниже) IV степень предтромботического состояния. По перечисленным 14 показателям коагулограммы и тромбоэластограммы в норме суммарный индекс тромбофилии колеблется в обе стороны (+2+3) от среднего значения 14 (14 показателей при среднем значении индекса каждого показателя, равном 1).