Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

Изменения свертываемости крови и фибринолиза при тромбозах

Предыдущая статья - Синдром окклюзии верхней полой вены и безымянных вен, следующая статья Применение тромболитических и артикоагулянтных препаратов

Изменения свертываемости крови и фибринолиза у больных с тромбозами привлекают внимание, с одной стороны, с точки зрения возможности их использования для диагностики, а с другой - с точки зрения выбора адекватных доз для рациональной тромболитической и антикоагулянтной терапии. В литературе все еще приходится встречаться с мнением, что для острого периода тромбоза характерны признаки гиперкоагуляции крови и угнетения фибринолиза. Правда, высказывается и такая точка зрения, что в этих случаях вследствие компенсаторной реакции свертываемость крови может снижаться, а фибринолиз усиливаться. И те и другие изменения, если бы они наблюдались постоянно, можно было бы использовать для диагностики.
Нами были изучены показатели тромбоэласто- и коагулограммы и фибринолиза у 104 больных с тромбозами в острый (в 1-е сутки заболевания) и отдаленный (через 5-12 мес) периоды тромбоза. Тромбоэмболические осложнения локализовались в мозговых сосудах, легочной артерии и ее ветвях, подвздошных артериях, артериях нижних конечностей, сосудах почек и селезенки, брыжеечных сосудах. Тромбоэмболические осложнения возникали на фоне атеросклероза, гипертонической болезни и ревматических поражений сердечно-сосудистой системы. Мы сочли возможным объединить в общую группу тромбоэмболии, развивающиеся при различных заболеваниях, так как этим заболеваниям в общем присущи одинаковые изменения свертываемости крови и фибринолиза: гиперкоагуляция крови за счет уменьшения содержания в крови физиологических антикоагулянтов и угнетение фибринолиза при повышенном уровне ингибиторов фибринолиза. В острый период тромбоза на тромбоэластограмме довольно часто (по отдельным показателям, в 36-56 % случаев) наблюдались признаки гиперкоагуляции крови. В 41-58 % случаев показатели не отличались от нормальных величин, а в 2-6 % случаев некоторые из показателей свидетельствовали о гипокоагулятивном состоянии. Аналогичные изменения, которые незначительно (недостоверно) отличались от исходных показателей, были выявлены нами у больных в отдаленный период тромбоза. На коагулограмме, как правило, в острый период тромбоза, кроме нормальных величин, регистрировались в одних случаях признаки гиперкоагуляции крови, в других - гипокоагуляции.
Если исключить такие показатели, как индекс Квика (протромбиновый индекс) и время рекальцификации плазмы, с помощью которых редко выявляют признаки тромбофилии, то можно сказать, что гиперкоагуляция крови наблюдается в 31-60 % случаев, гипокоагуляции (исключая фибриноген) - в 22-37 %, нормальные величины - в 18-70 % случаев.
И в отдаленный период тромбоза у больных отмечались те же изменения без достоверного различия.
Аналогичная картина наблюдалась и при изучении показателей фибринолитической системы крови. Общая фибринолитическая активность крови в острый и отдаленный периоды тромбоза была сниженной, повышенной и нормальной. Угнетение фибринолиза выявлено в 20-43 и 23-44 % случаев в соответствующие периоды, активация - в 20-38 и 13-15 %, нормальные показатели - в 30-42 и 41-64 % случаев. Среди отдельных компонентов фибринолитической системы крови часто обнаруживались признаки угнетения фибринолиза: снижение содержания плазминогена в 26-33 % случаев в соответствующие периоды, нарушение быстрой его активации - в 32-46 %, повышение содержания ингибиторов активации плазминогена - в 33-38,5 %, антиплазминов в плазме крови - в 62 и 65 %, общего количества антиплазминов в сыворотке крови - в 64 и 42 %, быстрых антиплазминов - в 46 и 21 % случаев.
Различие было достоверным лишь по частоте повышения общего количества антиплазминов и быстрых антиплазминов. Одновременно с этим очень часто (35-79 % случаев) показатели не были изменены, а некоторые из них свидетельствовали о признаках активации фибринолиза в виде появления активаторов плазминогена и плазмина в 19-35 % случаев.
Следовательно, в острый и в отдаленный периоды тромбоза регистрируются одинаковые изменения, поэтому они не могут иметь диагностического значения. Можно думать, что изменения, которые были выявлены нами в отдаленный период тромбоза, такие же, как и изменения, наблюдаемые в предтромботический период. Действительно, частота изменений отдельных показателей при сердечно-сосудистых заболеваниях, не осложненных тромботическими изменениями, очень сходна с приведенной выше. Так, признаки гиперкоагуляции крови у больных вяло текущим ревмокардитом, по данным тромбоэластограммы, регистрируются в 36-84 % случаев, а у больных атеросклерозом - в 16-66 %; по данным коагулограммы (без индекса Квика и времени рекальцификэции плазмы),- соответственно в 36-61 % и 25-55 %. Признаки угнетения фибринолиза в соответствующих группах были выявлены в 25-77 и 11-60 % случаев. Таким образом, при определении показателей свертываемости крови и фибринолиза у больных в острый период тромбоза, хотя оно и является необходимым, имеют в виду не столько выявление самого тромбоза, сколько получение информации о состоянии гемокоагуляции для дифференцированного применения препаратов тромболитического и антикоагулянтного действия.