Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

Антикоагулянты и тромболитики в профилактике тромбозов

Антикоагулянты и тромболитики в профилактике тромбозовПредыдущая статья - Препараты дезагрегантного действия в лечении тромбозов, следующая статья Посттромботический (посттромбофлебитический) синдром

После того как удается оперативным или консервативным путем добиться восстановления сосудистой проходимости (тромбэктомия, тромболитическая и антикоагулянтная терапия), в клинической ангиологической практике сразу же назначают лечение, направленное на профилактику ретромбоза. В других случаях, когда тромбоэмболические осложнения были в прошлом, проводят тщательный анализ причин их возникновения для воздействия при повторении, выделения больных с угрожаемыми признаками возможного тромбообразования, т.е. признаками тромбофилии. Следует иметь в виду, что перенесенный тромбоз сам по себе является риск-фактором возможного его повторения. Таким образом, для проведения эффективной профилактики тромбоэмболических осложнений, особенно такими быстродействующими препаратами, как тромболитические средства и гепарин, с определенной сложностью их применения (парентеральное введение, лечение в основном в стационаре, необходимость контроля), следует прежде всего выделить больных, которым в наибольшей степени может угрожать внутрисосудистое свертывание крови и тромбообразование, т.е. речь идет об установлении диагноза предтромботического состояния. При IV степени предтромботического состояния может происходить латентное микросвертывание крови, о котором можно судить по появлению в крови продуктов деградации фибриногена-фибрина, положительным паракоагуляционным пробам (этаноловому и протаминосульфатному тестам).

Для профилактики тромбозов мы в своей практике применяем следующие схемы назначения препаратов тромболитического и антикоагулянтного действия.

1. Схема приблизительно такая же, как при остром тромбозе, инфаркте миокарда: гепарин вводят парентерально по 10 000-20 000 ЕД через каждые 4 ч в течение 5-7 дней при тщательном контроле за временем свертывания крови, которое должно быть увеличено перед последующим вливанием препарата в 2-3 раза, с подключением антикоагулянтов непрямого действия с самого начала применения гепарина или с переходом на антикоагулянты непрямого действия не позже чем за 2 дня до полной отмены гепарина.

2. Та же схема, но только ее применяют в течение 3-4 дней. В дальнейшем суточную дозу препарата снижают через каждые 3 дня на 10 000 ЕД с подключением на 2-й неделе, когда гепарин не удерживает достаточную гипокоагуляцию крови, антикоагулянтов непрямого действия. После окончания введения гепарина (обычно после 3-й недели) применяют только антикоагулянты непрямого действия.

3. Та же схема, но гепарин вводят с 4-часовыми интервалами лишь в течение 1-х суток (по 10 000-20 000 ЕД на инъекцию). На 2-е сутки количество инъекций сокращается до 4, на 3-и - до 3, на 4-10-е - до 2, на 15-е сутки - до 1. Затем гепарин в дозе 10 000 ЕД вводят внутримышечно еще 5-6 дней (через день; на курс лечения - 15-20 инъекций).

4. Внутривенное, внутримышечное или чаще всего подкожное введение гепарина 1-2 раза в день в дозе 10 000 ЕД в течение 15-20 и более дней.

В первых трех схемах, обычно применяемых в стационаре, в начале лечения 1-2 раза может быть применено вливание 30 000-60 000 ЕД фибринолизина или малых доз стрептокиназы, дополнительно назначена в возрастающих дозах никотиновая кислота, обладающая фибринолитическим действием (1 - 10 мл 1 % раствора внутримышечно в течение 10-15 дней), В 3-4-й схемах одновременно с гепарином иногда назначают антикоагулянты непрямого действия. Во всех схемах применяют дезагреганты (ацетилсалициловую кислоту по 0,3 г три раза в день или дипиридамол по 0,025 г четыре раза в день).

В 1-й и 2-й схемах гепарин лучше вводить на реополиглюкине. Первые три схемы пригодны для лечения в стационаре, 4-я - также в амбулаторных условиях. В амбулаторных условиях, кроме этого, для профилактики тромбозов больным на длительное время можно назначить антикоагулянты непрямого действия.

Первая схема лечения гепарином рекомендуется при острых состояниях (острой коронарной недостаточности, мелкоочаговом инфаркте миокарда, очаговой дистрофии миокарда), резко выраженных признаках гиперкоагуляции крови и угнетения фибринолиза (предтромботическом состоянии IV степени по индексу тромбофилии), появлении продуктов деградации фибриногена-фибрина. В менее острых случаях (при частых и упорных приступах стенокардии, предтромботическом состоянии III и IV степени) могут быть рекомендованы 2-я и 3-я схемы. И, наконец, в случаях менее выраженных изменений (при хронической коронарной недостаточности с нечастыми приступами стенокардии, предтромботическом состоянии I и II степени) можно применить 4-ю схему. При назначении гепарина проводят контроль за временем свертывания крови, тромбиновым временем, в основном когда инъекции гепарина повторяются часто. Во время одно- или двукратного введения в сутки гепарина контроль практически не требуется. Антикоагулянты непрямого действия контролируют индексом Квика (протромбиновым индексом), удерживая его в предалах 40-50 % и не более 60 %. В последние годы все чаще с профилактической целью при особо угрожаемых тромбозом состояниях (главным образом после тромбоза, при нестабильной стенокардии) рекомендуют внутриартериальное или внутривенозное введение малых доз стрептокиназы - по 5000-10 000 ЕД/час в течение 24-48 ч или по 2000 ЕД/мин в течение 60-90 мин (R. Pentrop, 1983; F. M. Contractor, J. P. Leicht, 1984). Активно изучается эффективность в профилактике тромбозов и инфаркта миокарда дезагрегантов, применяемых самостоятельно или в сочетании с различными лекарственными средствами (G. Despages, 1973; H.J. Weiss, 1976; J. Dale и соавт., 1977; P. Steel и соавт., 1978; A. Kehr и соавт., 1982; J. R. A. Mitchel, 1982; Т. Н. Schondorf, 1982; Ch. A. Owen, 1984).