Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

Варикозное расширение вен

Предыдущая статья - Коарктация аорты, следующая статья Первичные системные васкулиты

Варикозное расширение вен - неравномерное увеличение вен с образованием выпячиваний в месте истонченной венозной стенки, с искаженным ходом сосудов и развитием узлоподобной извитости их, с функциональной недостаточностью клапанов и измененным кровотоком. Варикозному расширению подвергаются вены, расположенные в легко сжимаемых тканях: подкожной основе, в подслизистом слое пищевода, желудка и кишок. Наиболее часто встречается варикозное расширение вен нижних конечностей, реже - пищевода (при портальной гипертензии), прямой кишки и семенного канатика. Различают первичное и вторичное варикозное расширение вен. Первичное развивается вне связи с каким-либо заболеванием, вторичное наиболее часто является следствием тромбоза - одним из симптомов посттромботического (посттромбофлебитического) синдрома. В настоящем разделе клинической ангиологии рассматривается лишь первичное варикозное расширение вен.
Варикозное расширение вен нижних конечностей - довольно частое заболевание (встречается у 15-17 % населения), наблюдается чаще у женщин, чем у мужчин, в возрасте от 20 до 50 лет. Причины варикозного расширения вен нижних конечностей: слабость мышечно-эластических волокон стенок поверхностных вен, врожденная неполноценность клапанного аппарата, токсико-инфекционные факторы, поражение нервного аппарата вен, ослабляющее действие гормонов на мускулатуру венозной стенки в период беременности. При наличии этих факторов под влиянием повышения внутрисосудистого давления расширяется просвет вен. Давление же повышается вследствие затрудненного оттока крови, сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную, а также из артериальной системы в венозную по артериоло-венулярным шунтам. Воздействие этих факторов усугубляется при длительной статической нагрузке на нижние конечности ( при нахождении длительное время в вертикальном положении), повышении внутрибрюшного давления, связанном с поднятием тяжести, при кашле, беременности. Расширение вены вызывает (или усугубляет) клапанную недостаточность. Макроскопически варикозно расширенные поверхностные вены большей частью извиты, с мешковидными выбуханиями. Стенки их уплотнены и утолщены, в участках же расширения, напротив, истончены. Микроскопически находят различные изменения в зависимости от стадии процесса (компенсации, декомпенсации) и присоединившихся осложнений.
Клиническая картина зависит от стадии заболевания. В стадии компенсации сколько-нибудь выраженных расстройств венозного оттока в конечности нет. Жалобы отсутствуют. Лишь иногда незначительное варикозное расширение вен заставляет молодых женщин обратиться к врачу исключительно по косметическим мотивам. Начало заболевания у многих больных остается незамеченным. Объективно находят незначительное или умеренное, обычно сегментарное варикозное расширение вен. Вены мягкие, легко спадаются, кожа над ними не изменена. В стадии декомпенсации отмечается синдром венозного застоя. Больные жалуются на чувство тяжести, полноты и распирания в ногах, быструю утомляемость, иногда тупую боль в ногах. Нередко возникают судороги в икроножных мышцах. Вначале эти явления наблюдаются при ходьбе, значительной статической нагрузке, проходят после придания конечности горизонтального или возвышенного положения. В зависимости от физической нагрузки на конечности могут появляться пастозность и отечность в области голеностопного сустава пораженной конечности. Объективно находят умеренное или резко выраженное варикозное расширение вен. Вены напряжены, их стенки нередко склерозированы, спаяны с кожей. При опорожнении венозных узлов (придания конечности возвышенного положения) на поверхности кожи образуются углубления. По ходу расширенных вен кожа пигментирована. Голень, особенно в нижних отделах, отечна. Часто в стадии декомпенсации развиваются трофические расстройства, главным образом по передне-медиальной поверхности нижней трети голени. Кожа становится сухой, истонченной. Беспокоит зуд. Очаги атрофии кожи, гемосидероза, дерматосклероза имеют тенденцию к распространению. В дальнейшем развивается сухая или мокнущая экзема, являющаяся предстадией трофической язвы голени. Течение варикозного расширения вен нижних конечностей может осложниться главным образом острым тромбофлебитом, иногда гнойным, и трофической язвой голени. Могут возникать кровотечения из узлов, дерматиты, рожа, лимфангоит.
Лечение проводят консервативное и хирургическое. Консервативное лечение включает ношение эластичных бинтов или чулок, лечебную физкультуру, лекарственные препараты (эскузан, венорутон, вазоластин) и физиотерапевтические процедуры. Это, однако, паллиативные меры, временно улучшающие состояние венозной гемодинамики и в некоторой степени препятствующие дальнейшему развитию патологического процесса. Хирургическое лечение заключается в применении инъекций склерозирующих препаратов (при начальных формах варикозного расширения вен) и радикальном вмешательстве, которое обеспечивает устранение сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную, удаление варикозно расширенных вен, выключение их из кровообращения и облитерацию поверхностных вен. Прогноз для жизни благоприятный. Потеря или ограничение трудоспособности в стадии декомпенсации наблюдается у 20-50 % больных. Варикозное расширение вен пищевода нередко развивается при портальной гипертензии - повышении давления в бассейне воротной вены, вызванном нарушением кровотока различного происхождения и локализации - в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене. Синдром портальной гипертензии возникает при циррозе печени, окклюзии печеночных вен и воротной вены. Он связан с повышением гидромеханического сопротивления соответствующего участка сосудистого русла. Внутри-печеночная форма портальной гипертензии может развиваться, кроме циррозов, при врожденных аномалиях портального русла в печени, миелопролиферативных заболеваниях, опухолях.
Клинические симптомы портальной гипертензии: коллатеральное кровообращение (через пупочные вены к передней брюшной стенке, через вены пищевода и систему непарной и полунепарной вен в верхнюю полую вену и по мезентерико-геморроидальному пути в нижнюю полую вену), кровотечение из варикозно расширенных вен, асцит и спленомегалия.
Диагноз варикозно расширенных вен пищевода устанавливается клинически (наличие этиологического фактора, прежде всего цирроза печени, его симптомов и симптомов пищеводного кровотечения), а также путем проведения сплено-, гепато- и портоманометрии (наличие портальной гипертензии). Наиболее распространенным методом выявления варикозно расширенных вен пищевода является эзофагография. При рентгенологическом исследовании пищевода с густой бариевой взвесью в положении больного на спине вместо продольных идущих складок слизистой оболочки видны округлые просветления в виде цепочки или ветвящихся полосок. Нередко одновременно варикозные узлы обнаруживают и в кардиальном отделе желудка. В настоящее время для диагностики широко используют также эзофаго- и гастроскопию с помощью гибкого фиброскопа (С. Д. Подымова, 1984). По данным П. Н. Напалкова (1968), при эзофагоскопии варикозное расширение вен пищевода выявляют в 69 % случаев, тогда как при рентгенологическом исследовании - в 16-18 % случаев. Лечение. Проводят лечение основного заболевания, обусловившего портальную гипертензию. При возникновении кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода вводят гемостатические средства (гемостатические дозы свежезаготовленной крови, эпсилон-аминокапроновую кислоту, викасол, кальция хлорид), а также питуитрин или вазопрессин внутривенно по 20 ед. в 100-200 мл 5 % раствора глюкозы в течение 15-20 мин (для сужения капилляров в органах брюшной полости и печеночных артериол с последующим снижением давления в воротной вене). При отсутствии эффекта проводят баллонную тампонаду, желудочную гипотермию или делают перевязку варикозно расширенных вен. Прогноз неблагоприятный, так как варикозное расширение вен пищевода возникает при таком заболевании, как цирроз печени. Геморрой - расширение кавернозных вен (телец) дистального отдела прямой кишки и заднего прохода, сопровождающееся определенными клиническими симптомами. Может быть первичным (не связанным с каким-либо заболеванием) и вторичным (связанным с циррозом печени, хронической недостаточностью кровообращения и др.). Довольно распространенное заболевание. В хирургических стационарах больные геморроем составляют около 1,6 %. Чаще болеют мужчины.
Причинами возникновения первичного геморроя являются гиперплазия кавернозных вен и телец подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки и анального канала, функциональная недостаточность соединительно-тканного аппарата врожденного характера, нарушения нервной регуляции тонуса венозной стенки и т.д. Под влиянием таких факторов, как длительное пребывание на ногах, сидячий образ жизни, частое поднятие тяжестей, запоры, беременность и роды, злоупотребление острой пищей и алкоголем, повторяющееся натуживание при так называемой двухмоментной дефекации и т.д., усиливается приток артериальной крови через расширенные прямые артериовенозные анастомозы в кавернозные вены прямой кишки. При хроническом воздействии данных факторов развивается гиперплазия кавернозных телец. Они увеличиваются в объеме, стенки их утолщаются, и таким образом формируются геморроидальные узлы. Вторичный геморрой возникает чаще всего под влиянием портальной гипертензии при циррозе печени вследствие развития коллатерального кровообращения по мезентерико-геморроидальному пути. Клинически первичный острый геморрой характеризуется быстрым (за 1-2 сут) образованием наружных узлов с развитием тромбофлебита или подкожного разрыва и гематомы. Это обычно случается внезапно, после резкого натуживания при дефекации, большого физического усилия, приема алкоголя, во время родов и др. Возникает жгучая боль, особенно после дефекации. Узел становится плотным, болезненным, кожа над ним синюшна. Через 5-10 дней острые явления стихают, узел размягчается, набухает только при натуживании (переход в хроническую форму). Изолированный внутренний геморрой (первичный и вторичный) обычно протекает хронически. На протяжении длительного времени больные ощущают дискомфорт после дефекации, зуд в заднем проходе.
В дальнейшем появляется кровь при дефекации, узлы могут выпадать, мацерироваться. Иногда единственным симптомом могут быть кровотечения при дефекации. Общие явления: возможны головная боль, нарушения аппетита, раздражительность, понижение работоспособности и половой функции. Геморрой может осложняться тромбофлебитом, парапроктитом, ущемлением выпавших узлов с их тромбированием или воспалением, а в тяжелых случаях и с некрозом. К последствиям геморроя относятся трещины заднего прохода, проктит, экзематозные изменения кожи анальной области.
Диагноз не представляет затруднений (анамнез, объективные данные, ректальное исследование). Для исключения опухоли прямой кишки обязательно проводят ректороманоскопию.
При осложнениях внутреннего геморроя ректальное исследование требует осторожности; при остром наружном геморрое оно противопоказано.
Лечение. Больных с неосложненным геморроем обычно лечат амбулаторно, в случаях осложнений (обильное кровотечение, тромбоз и тромбофлебит внутренних узлов, их ущемление) срочно госпитализируют в хирургический стационар. Различают консервативный, инъекционный и хирургический методы лечения геморроя.
Консервативное лечение. При острых явлениях - постельный режим, диета, предупреждающая запоры: овощи, черный хлеб, молочнокислые продукты и др. (острые блюда, копчености, специи исключаются); лекарственные и очистительные клизмы, прохладные ванны и подмывания; медикаментозные средства - свечи с антисептическими, противовоспалительными и обезболивающими лекарственными средствами (экстрактом белладонны, анестезином, гепарином, протеолитическими ферментами). При остром наружном геморрое показаны охлаждающие примочки, мазь с анестезином, гепариновая мазь, а с 4-6-го дня - грелки, теплые сидячие ванны, на ночь компрессы с мазью Вишневского. При остром тромбозе и тромбофлебите внутренних узлов назначают обезболивающие средства и антикоагулянты, при высокой температуре тела - антибиотики, при стационарном лечении - параректальные новокаиновые блокады по Вишневскому. Добиваться вправления выпавших воспаленных узлов опасно, так как можно вызвать их травматизацию и кровотечение, тромбоэмболические осложнения. При умеренном кровоточащем геморрое назначают диету, слабительные средства (вазелиновое масло и др.), внутрь - 10 % раствор кальция хлорида, в прямую кишку - свечи с новокаином и адреналина гидрохлоридом.
При кровоточащем геморрое, не поддающемся лечению, эффективны инъекции спирта с новокаином, 5 % раствора карболовой кислоты в персиковом или рафинированном подсолнечном масле и др. "Склерозирующую" терапию геморроя проводят без специальной подготовки кишок, обычно в амбулаторных условиях. При профузных кровотечениях больных госпитализируют и безотлагательно оперируют. Хирургическое лечение показано почти исключительно при внутреннем (и комбинированном) геморрое. Абсолютные показания: постоянное выпадение узлов при дефекации, перенесенные ущемления, некупирующиеся кровотечения. Относительные показания: прогрессирующее течение геморроя, отсутствие эффекта от консервативного лечения.
Прогноз в общем благоприятный при первичном и неблагоприятный при вторичном геморрое, что связано с наличием тяжелого общего заболевания (цирроза печени). Профилактика геморроя предусматривает подвижный образ жизни, соблюдение рационального питания, предупреждение запоров, занятия физкультурой.