Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

Расслаивающая аневризма аорты

Предыдущая статья - Аневризма аорты, следующая статья Коарктация аорты

Расслаивающая аневризма аорты - патологическая полость или канал, образующиеся в толще стенки аорты вследствие расслаивания ее кровью, нагнетаемой из просвета аорты через дефект во внутренней оболочке. Расслаивание стенки аорты происходит внутри средней оболочки.

Этиология и патогенез. Возникновение расслаивающей аневризмы аорты по мнению ангиологов связано с длительно существующей артериальной гипертензией и атеросклерозом у больных в возрасте 40-70 лет. У больных на внутренней оболочке аорты часто уже до появления аневризмы возникают различные небольшие дефекты, в которых содержится мукоидное вещество, т.е. наблюдается идиопатический кистозный некроз средней оболочки аорты. К более редким причинам относятся гипертензия и коарктация аорты, артериальная гипертензия, вызванная другими факторами, закрытая травма (автомобильная травма). В результате описанных причин происходит разрыв внутренней и средней оболочек аорты, чаще всего в начальной части восходящей аорты или в конечной части дуги аорты у начала левой подключичной артерии. Поступающая под большим давлением в место надрыва аортальной стенки кровь расслаивает внутренние бессосудистые слои и наружные и, продвигаясь вперед, может сдавить отходящие от аорты артерии и вызвать нарушение кровоснабжения питаемых ими областей. Иногда расслоение стенок аорты происходит на всем ее протяжении, вплоть до бифуркации, и даже может распространиться на подвздошные артерии. При наличии второго надрыва внутренних слоев аортальной стенки по ходу расслаивающей аневризмы и при выходе крови в просвет сосуда образуется так называемая двухствольная аорта. Чем проксимальнее место разрыва аорты, тем больше вероятность возникновения смертельного кровотечения на протяжении нескольких часов или дней после начала расслаивания. Разрыв восходящей аорты приводит к массивному кровотечению в перикард с быстрым летальным исходом. Возможно также кровоизлияние в свободную плевральную полость - как в левую, так и в правую.
Клиника. Первыми симптомами расслаивающей аневризмы аорты могут быть внезапная тампонада сердца (кровоизлияние в полость перикарда) или гемоторакс (кровоизлияние в полость плевры). Чаще все же клинические проявления расслаивающей аневризмы аорты начинаются с острой жесточайшей боли за грудиной, в подчревье, в спине по ходу ребер. Болеутоляющие средства неэффективны. Больной крайне беспокоен, порой дезориентирован, жалуется на одышку, сильную жажду. Часто развивается картина острого коллапса с потерей сознания. Если больной остается в живых, то у него наблюдаются последующее повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Иногда у стариков надрыв аорты с образованием расслаивающей аневризмы протекает без болевого синдрома, но с внезапно появившейся резкой одышкой. В ряде случаев может развиться параплегия - как временная, так и постоянная. Закупорка какой-либо из основных ветвей аорты (сонной, почечной, верхней брыжеечной, подвздошных артерий) может быть доминирующим клиническим проявлением, определяющим остроту течения заболевания. Расслаивание стенки аорты гематомой может привести к закупорке венечных артерий с развитием клинической картины инфаркта миокарда. При прогрессирующем проксимальном расслаивании стенки аорты возникает острая недостаточность аортальных клапанов. При исследовании крови выявляют выраженную анемизацию больного, при рентгеноскопии - увеличение тени аорты с более темной центральной ее частью. В отдельных случаях в соответствии с прогрессированием дистального расслаивания стенки аорты гематомой можно проследить определенную последовательность вовлечения в процесс нижележащих органов с соответствующей клинической картиной. Вслед за появлением сильной боли соответственно месту надрыва стенки аорты при продвижении струи крови к месту отхождения желудочной и брыжеечной артерий появляются рвота кровью и кровавый стул. При дальнейшем расслоении аорты может быть боль в пояснице в сочетании с гематурией, боль в ногах (расслоение в области почечных артерий, бифуркации аорты). Диагноз часто представляет большие трудности, так как клиническая картина может очень быстро нарастать и наступает летальный исход. Расслаивающую аневризму аорты приходится отличать от острого инфаркта миокарда. С этой целью применяют ЭКГ-исследование, если, конечно, не произошло сдавления расслаивающей кровью венечных артерий сердца, т.е. не развился инфаркт миокарда вследствие расслаивающей аневризмы аорты. При абдоминальных симптомах необходимо исключить острый живот (отсутствие напряжения брюшного пресса и других симптомов) .
Лечение. При расслаивающей аневризме аорты показано хирургическое лечение; кратковременное консервативное лечение направлено на подготовку больного к предстоящей операции. Брльному назначают гипотензивные средства под постоянным контролем за показателями функций жизненно важных органов (венозное давление, выделение мочи, деятельность головного мозга, периферическая пульсация). При высоком артериальном давлении показан арфонад. В течение первых суток следует назначать наиболее активно действующие гипотензивные средства (метилдофу, октадин и др.). Больные должны оставаться в постели до улучшения состояния, обычно 2-3 нед. При отсутствии эффекта от консервативного лечения и ухудшении состояния больного производят операцию по жизненным показаниям. Прогноз крайне неблагоприятный; как правило, больные с такой патологией быстро умирают. Случаи длительного выживания больных и самоизлечения наблюдаются крайне редко.
Профилактика связана с профилактикой и лечением заболеваний, обусловливающих расслаивающую аневризму аорты (атеросклероза, гипертонической болезни и т.д.).