Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

Аневризма аорты

Предыдущая статья - Болезнь Рейно, следующая статья Расслаивающая аневризма аорты

Аневризма аорты - расширение (выпячивание) участка аорты вследствие нарушения соединительнотканных структур ее стенок. Этиология. Наиболее частой причиной являются атеросклероз и сифилис. Этиологическая роль сифилиса все более уменьшается, а атеросклероза - увеличивается. В редких случаях аневризма аорты может быть врожденной (при коарктации аорты) или обусловленной механическим повреждением аортальной стенки (травмой, операцией) .
Патогенез и патологическая анатомия. По механизму развития в клинической ангиологии различают аневризмы аорты истинные (связанные с нарушением структуры стенки аорты), ложные (периаорталъная гематома) и расслаивающие. При резко выраженном атероматозе аорты с атрофическими и деструктивными изменениями средней оболочки создаются предпосылки для расширения аорты в виде диффузной ее аневризмы. Сифилитические аневризмы являются закономерным исходом сифилитического мезаортита. Травмы нередко приводят к образованию ложных аневризм. В пери- или парааортальной гематоме уплотняется и организуется фибрин, формируется фиброзная стенка с клеточными инфильтратами вокруг. В дальнейшем развиваются эластические волокна, разрастаются внутренняя оболочка и эндотелий, выстилающий мешок преимущественно около "шейки" аневризмы. Патоморфологически аневризмы аорты бывают диффузными и ограниченными. Первые выглядят как значительное расширение просвета аорты различной длины, иногда до 10 см, веретенообразной или цилиндрической формы, вторые - как различной величины ограниченное выпячивание мешковидной, ладьевидной или воронкообразной формы. Входное отверстие равно по диаметру аневризме или уже ее. Внутренняя поверхность часто бугриста (атероматоз, гиперпластические изменения), покрыта тромбами. Клиника аневризм аорты в основном связана со сдавлением ими окружающих органов в зависимости от расположения, величины и темпов роста. При аневризмах восходящей аорты наблюдается боль в груди, как при аорталгии (длительная ноющая или давящая боль, медленно наступающая и также постепенно затихающая) или стенокардии, с острым началом и малой длительностью. Соответственно месту расположения аневризмы выслушивается систолический шум над аортой. В редких случаях (при значительной аневризме) справа от грудины во II-III межреберье определяют притупление перкуторного звука, заметна пульсация. При аневризме восходящей аорты давление на трахею и левый бронх может привести к инспираторной одышке с затрудненным, свистящим дыханием. При давлении аневризмы на ветви блуждающего нерва развивается брадикардия. Аневризма дуги аорты может привести к сужению отходящих от нее плечеголовного ствола, левой сонной и подключичной артерий, что проявляется ослаблением и даже исчезновением пульса на стороне поражения. Это хорошо выражено при поднятии рук вверх. Типичным для этой локализации аневризмы является паралич левой голосовой связки, сопровождающийся охриплым голосом (из-за давления на левый возвратный нерв). Наконец, характерен симптом Оливера - Кардарелли - смещение гортани при систоле сердца вследствие передачи пульсации аневризмы аорты на бронх, трахею и гортань. Сдавление бронха может привести к ателектазу легкого с последующим развитием пневмонии, давление на левый шейный симпатический узел - к триаде Горнера: анизокории, экзофтальму, сужению глазной щели. Аневризма грудной части аорты проявляется симптомами сдавления пищевода, упорной болью в груди, спине вследствие сдавления грудных позвонков и нервных сплетений. Сдавление левого легкого нередко ведет к ателектазу и пневмонии. Довольно характерны небольшие повторные паренхиматозные легочные кровотечения.
Аневризма нисходящей части аорты встречается редко и почти исключительно бывает сифилитического происхождения. Сдавливая пищевод и кардиальную часть желудка, она вызывает дисфагию, диспепсические явления и давящую боль в надчревной области. Сдавление и даже закрытие просвета чревного ствола и верхней брыжеечной артерии хотя и не приводит к развитию инфарктов снабжаемых кровью органов (постепенное сдавление, хорошее развитие коллатеральной сети), однако вызывает мучительную приступообразную боль в животе, как при брюшной жабе. Иногда стенозирование почечных артерий проявляется симптоматической артериальной гипертензией. Большая аневризма, сдавливая пищевод и желудок, затрудняет прием пищи и приводит к похуданию, что при учете наиболее часто встречающихся при этом других симптомов заставляет подозревать рак желудка.
Аневризма брюшной части аорты почти исключительно атеросклеротического происхождения. Сдавление органов брюшной полости и прилегающих отделов, в том числе нервных корешков и сплетений, приводит к появлению упорной боли в пояснице и в надчревной области, хотя это довольно поздний симптом. Сдавление мочеточников характеризуется анурией; почечных артерий - симптоматической артериальной гипертензией; двенадцатиперстной кишки - явлениями, сходными с пилороспазмом (затруднение прохождения пищи), сопровождающимися рвотой и похуданием. У 50-88 % больных на уровне пупка или несколько ниже, левее средней линии живота можно довольно четко пропальпировать пульсирующую опухоль. Над опухолью выслушивается систолический шум. Видимая пульсация этой области носит название симптома Корригена.
Грозным осложнением аневризм аорты является прорыв в верхнюю полую вену (аневризма восходящей части аорты), трахею и пищевод (аневризма дуги аорты), плевральную полость (аневризма нисходящей части аорты), брюшную полость, забрюшинную клетчатку, кишки, в нижнюю полую вену (аневризма брюшной части аорты). Чаще всего клиническая картина развивается быстро, иногда двухмоментно (образование тампонирующей гематомы, а затем кровоизлияние в полость), сопровождается симптомами шока (коллапса) с быстрым летальным исходом.
Диагноз аневризмы аорты с учетом лишь клинической картины заболевания нередко представляет большие трудности: необходимы специальные дополнительные исследования. Рентгенологическое исследование дает возможность диагностировать аневризмы грудной части аорты. Пульсирующая тень аневризмы, неотделимая от аорты, хорошо прослеживается при многоосевом рентгенологическом исследовании. Иногда рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки в различных проекциях приходится дополнять томографией, пневмомедиастинографией. Важным методом диагностики аневризм аорты является сканирование аорты, для этого используют различные контрастные вещества (йод-131-билигност и др.).
При необходимости производят аортографию.
Дифференциальная диагностика.
Аневризмы различных частей аорты необходимо отличать прежде всего от опухолей, в том числе злокачественных, вовлекаемых в процесс органов, в частности от рака легкого, средостения, желудка, кишок и т.д. Лечение только хирургическое. Прогноз при аневризмах аорты, как правило, неблагоприятный. Самым грозным ее последствием, как уже указывалось, является разрыв аорты со смертельным кровотечением в дыхательные пути, полости плевры, перикарда, пищевод, крупные сосуды грудной полости. Другое тяжелое осложнение аневризмы аорты при локализации ее в брюшной части - острое и подострое тромбирование, приводящее к окклюзии расположенных здесь ветвей аорты. Клиническая картина соответствует острой или подострой окклюзии ветвей брюшной аорты. Это осложнение также обычно заканчивается летальным исходом. Профилактика аневризмы аорты - это прежде всего активное лечение заболеваний, течение которых она осложняет (атеросклероза и сифилиса).