Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

Атеросклероз венечных артерий сердца

Предыдущая статья - Аллергический артериолит Руитера, следующая статья Атеросклероз артерий головного мозга

Атеросклероз венечных артерий - одна из наиболее частых локализаций атеросклеротического процесса, приводящего к развитию ишемической болезни сердца. Ишемическая (коронарная) болезнь сердца - поражение сердца на почве быстро или медленно, более или менее длительно развивающейся ишемии вследствие несоответствия (нарушения равновесия) коронарного кровообращения метаболическим потребностям сердечной мышцы.
На основе предложений Комитета экспертов ВОЗ сотрудники Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР (ВКНЦ АМН СССР) в 1984 г. разработали классификацию ишемической болезни сердца, согласно которой ее формами являются: 1) внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца); 2) стенокардия; 3) инфаркт миокарда; 4) постинфарктный кардиосклероз; 5) нарушение сердечного ритма (с указанием формы); 6) сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
С точки зрения клинической ангиологии основное значение имеют первые три формы ишемической болезни сердца, так как постинфарктный кардиосклероз, нарушение сердечного ритма и сердечная недостаточность - это результат опосредованного влияния изменения коронарного кровообращения (нарушения равновесия между коронарным кровообращением и метаболическими потребностями миокарда) на мышцу сердца и ее основные функции: автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость.
Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) - неожиданно наступающая смерть в течение нескольких секунд или минут (в пределах 6 ч от начала сердечного приступа) на почве развития острого несоответствия коронарного кровообращения потребностям миокарда, т. е. острой ишемии миокарда. Причиной первичной остановки сердца чаще всего является острая коронарная недостаточность, развившаяся в результате коронаротромбоза, спазма венечных артерий сердца и др. Острая ишемия миокарда, возможно, приводит к электрической нестабильности сердечной мышцы и явлениям фибрилляции желудочков или асистолии. Диагноз представляет большие трудности, так как клиническая смерть наступает внезапно, нередко на фоне полного благополучия, вне лечебного учреждения, где может быть зарегистрирована электрокардиограмма.
При остановке кровообращения проводят непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких. Поскольку наиболее часто причиной внезапной смерти является фибрилляция желудочков, производят дефибрилляцию (еще до снятия электрокардиограммы), после установления асистолии желудочков - электрокардиостимуляцию. В остальном выполняют весь комплекс предусмотренных при этих состояниях мероприятий (реанимационных, постреанимационных и др.).

Стенокардия (грудная жаба) - симптомокомплекс, наиболее характерным проявлением которого является приступ боли, главным образом за грудиной, реже - в области сердца, связанный с ишемией миокарда, возникающей при несоответствии коронарного кровообращения потребностям миокарда. У мужчин встречается в 2-4 раза чаще, чем у женщин, обычно после 40 лет.
Патогенез приступа стенокардии связан с появлением острой ишемии миокарда, возникающей то ли вследствие коронарогенных причин (нарушения собственно коронарного кровообращения), то ли некоронарогенных (повышенного выделения катехоламинов, требующих увеличения метаболических потребностей миокарда), то ли тех и других, действующих одновременно.

Таким образом, речь идет об уменьшении коронарного русла или отдельных его участков (снижение коронарного кровообращения) за счет органических (атеросклероз) или функциональных (спазм) изменений (еще чаще тех и других), которые при обычных или повышенных потребностях миокарда не в состоянии их обеспечить. Иногда то же наблюдается при нормальном (а чаще все же измененном вследствие названных причин) коронарном русле, когда возникает повышенная потребность в кровоснабжении отдельных участков миокарда. Ишемия миокарда вызывает нарушение окислительных процессов в сердечной мышце и избыточное накопление в ней недоокисленных продуктов обмена (молочной, пировиноградной, угольной и фосфорной кислот) и других метаболитов. Кроме того, вследствие нарушения коронарного кровообращения миокард недостаточно снабжается глюкозой, являющейся источником его энергии. Скопившиеся в миокарде продукты обмена вызывают раздражение его чувствительных рецепторов и сосудистой системы сердца. Возникшие раздражительные импульсы проходят по симпатической части вегетативной нервной системы в спинной мозг. Достигнув подкорковых центров, в основном гипоталамуса, и коры большого мозга, эти импульсы вызывают характерные для стенокардии болевые ощущения. Большое значение в патогенезе стенокардии имеет нарушение деятельности центральной нервной системы с возможным формированием застойных ("доминантных") очагов возбуждения в коре большого мозга и в подкорковых центрах.
Клиника. Для симптомокомплекса стенокардии характерна боль, являющаяся основным признаком заболевания: сжимающая, давящая, реже - сверлящая или тянущая. Часто больные жалуются не на боль, а на чувство давления и жжения. Интенсивность боли различна - от сравнительно небольшой до весьма резкой, заставляющей больных стонать или кричать. Боль локализуется в основном за грудиной, в верхней или средней ее части, реже - в нижней; иногда - слева от грудины, главным образом в области II-III ребра; значительно реже - справа от грудины или ниже мечевидного отростка в надчревной области. Боль в большинстве случаев иррадиирует преимущественно влево, реже - вправо и влево, изредка - только вправо. Чаще всего она иррадиирует в руки и плечи, иногда - в шею, мочку уха, нижнюю челюсть, зубы, лопатку, спину, а в отдельных случаях - в область живота и очень редко - в нижние конечности. Боль приступообразного характера, внезапно появляется и быстро прекращается (обычно длится 1 - 5 мин, реже - дольше). Во время приступа стенокардии у больного часто появляется страх смерти, ощущение катастрофы. Он замирает, старается не двигаться. Иногда появляются позывы на мочеиспускание и дефекацию, изредка наблюдается обморок. Приступ обычно кончается внезапно, после чего больной некоторое время чувствует слабость, разбитость. Частота приступов стенокардии различна. Иногда промежутки между приступами составляют месяцы, даже годы; в некоторых случаях наблюдается до 40-60 и даже 100 приступов в сутки. Обычно отмечается связь приступа стенокардии с воздействием на организм определенного фактора. Когда этот фактор перестает действовать, боль прекращается. Причина появления боли нередко бывает индивидуальной.
Возникновению стенокардии способствуют физическое и психо-эмоциональное напряжение, обильный прием пищи и др.
Боль при стенокардии, не связанную с инфарктом миокарда, купируют сосудорасширяющие средства, особенно нитроглицерин, который через 1-2 мин приводит к прекращению приступа.
Лицо больного во время приступа стенокардии часто бледное, с цианотическим оттенком и страдальческим выражением, покрыто холодным потом. Иногда, наоборот, лицо красное, возбужденное. Конечности в большинстве случаев холодные. Наблюдается гиперестезия кожи в области локализации боли и в месте ее иррадиации. Дыхание редкое и поверхностное, так как дыхательные движения усиливают боль. Пульс большей частью урежен, иногда вначале учащен, а затем слегка урежается; в некоторых случаях бывает небольшая тахикардия или частота пульса - в пределах нормы. Возможны нарушения ритма сердца и проводимости. Артериальное давление во время приступа часто повышается. Венозное давление, анализы крови и мочи - в пределах нормы. Границы сердца и данные аускультации во время приступа обычно не изменяются.

Электрокардиограмма во время приступа стенокардии может не меняться, за исключением случаев с выраженным коронаросклерозом. У таких больных изменения ЭКГ заключаются в конкордантном (в одну и ту же сторону) смещении сегмента RS-Т книзу во всех стандартных отведениях; при горизонтальной электрической позиции сердца это смещение наиболее резко выражено в I и II отведениях, а при вертикальной позиции - во II и III отведениях. Значительно реже наблюдается дискордантное (противоположное) смещение сегмента RS -Т в I и III отведениях, сегмент RS-T при этом большей частью приобретает корытообразную форму, реже остается горизонтальным. Зубец Г сначала двухфазный (- +), затем уплощается, а в дальнейшем становится отрицательным. Смещение и изменение формы сегмента RS-T и изменение зубца Г во время приступа наблюдаются также в грудных отведениях и однополюсных отведениях от конечностей в зависимости от места ишемии миокарда. На ЭКГ отражаются также нарушения ритма и проводимости сердца. Все эти изменения после прекращения приступа стенокардии исчезают.