Клиническая ангиология

- заболевания артерий и вен воспалительного и невоспалительного характера, этиология и патогенез, клиника и диагностика, лечение и профилактика сосудистых заболеваний.

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

Атеросклероз аорты

Предыдущая статья - Атеросклероз артерий головного мозга, следующая статья Атеросклероз почечных артерий

В ангиологии начальные клинические проявления атеросклероза аорты нередко наблюдаются только в 6-м или 7-м десятилетии жизни, хотя изменения физических свойств пораженной аорты определяют значительно раньше, а, по некоторым данным, их регистрируют, как правило, уже со 2-го десятилетия жизни. Характерные признаки заболевания - увеличение скорости распространения пульсовой волны в аорте, изменения сфигмограммы (быстрый подъем, заостренная вершина, крутой спуск с уменьшением амплитуды дополнительных волн на катакроте). Позже пульсовое артериальное давление увеличивается, дуга аорты при рентгенологическом исследовании удлинена, амплитуда колебания аортальной стенки становится неравномерной, зубцы деформируются, отмечаются "немые зоны" на участках резкого склероза стенок и их обызвествление при рентгенокимографии. В более поздних стадиях клиническая картина зависит от места поражения. У больных атеросклерозом грудной аорты жалоб нет или они обусловлены сопутствующим атеросклеротическим поражением других артериальных стволов - сердца, мозга, почек и т. д. Одним из специфических симптомов является аорталгия - давящая или жгучая боль за грудиной, иррадиирующая в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота. При физическом напряжении и волнении боль усиливается. При атеросклерозе аорты, в отличие от стенокардии, боль не имеет четкого приступообразного характера, продолжается часами и даже сутками, периодически то ослабевая, то усиливаясь, нередко сочетается с парестезиями в руках. Аорталгию связывают с раздражением нервных окончаний в стенке измененной аорты или парааортальных нервных сплетений при перерастяжении аортальных стенок, а также с возможным нарушением коронарного кровообращения. Боль при атеросклерозе грудной аорты может также локализоваться в спине и по периметру грудной клетки, как и при межреберной невралгии (сужении фиброзными бляшками устьев межреберных артерий).
Если дуга аорты значительно расширена, могут появиться затрудненное глотание (вследствие сдавления пищевода), охриплость голоса (из-за сдавления возвратного нерва), анизокория. В таких случаях возникает подозрение на наличие аневризмы аорты. Еще реже наблюдаются симптомы, характерные для так называемого синдрома дуги аорты, что обычно отмечается при синдроме Такаясу: головокружение, ортостатический обморок, преходящие гемипарезы, эпилептиформные судороги, возникающие при резком повороте головы.
В поздних стадиях атеросклероза грудной аорты обнаруживают увеличение зоны перкуторного притупления сосудистого пучка в области прикрепления II ребер к грудине, расширение зоны перкуторного притупления на уровне II межреберья вправо от грудины на 1-3 см (симптом Потена). Видна или пальпируется загрудинная пульсация, очень редко - пульсация межреберий справа от грудины. При перкуссии сердца выявляют смещение его границ влево или чаще в поперечнике. При аускультации сердца тоны приглушены, особенно I тон над верхушкой, преобладает II тон и систолический шум над верхушкой. Эти явления обусловлены сопутствующим атеросклеротическим кардиосклерозом. Над аортой II тон укорочен, с металлическим оттенком (обызвествление полулунных створок аортального клапана). При сопутствующем повышении артериального давления обычно выявляют также усиление II тона над аортой. Если нет артериальной гипертензии, то укороченный, консонирующий (звонкий) с металлическим оттенком II тон воспринимается как акцентированный, хотя усиление тона как таковое отсутствует. Над аортой также выслушивается самостоятельный систолический шум, связанный с появлением в аорте пристеночных вихревых движений крови, обусловленных ее ригидностью и недостаточным расширением в период систолы, неровностями внутренней поверхности в местах расположения бляшек, а в некоторых случаях также склеротическими изменениями полулунных створок аортального клапана и значительным расширением аорты.
Для атеросклероза грудной аорты характерен положительный симптом Сиротина - Куковерова: усиление систолического шума и одновременно II тона над аортой при поднятии рук и отклонении головы назад. Это обусловлено тем, что при таком положении рук и головы ключицы сдавливают подключичные артерии и в начальной части аорты повышается артериальное давление, вследствие чего усиливаются вихревые движения крови и появляется акцентуация II тона. Аналогичные явления могут наблюдаться при физической нагрузке. По мере прогрессирования атеросклероза вдоль аорты увеличивается систолическое и пульсовое артериальное давление, возможна асимметрия артериального давления и пульса на руках (поражение дуги аорты в местах отхождения плечеголовного ствола и левой подключичной артерии).
Атеросклероз брюшной аорты - наиболее частая локализация атеросклеротического процесса в аорте. При значительном развитии атеросклеротического процесса суживаются устья различных артериальных ветвей, что приводит к нарушению моторики и секреторной функции пищеварительного аппарата. Вследствие этого возникают дискинезия гладкомышечных органов брюшной полости и нарушения пищеварения. Недостаточное кровоснабжение поджелудочной железы может проявиться не только нарушением ее экскреторной функции, но и симптомами доброкачественно (легкой и средней тяжести) протекающего сахарного диабета.
При атеросклеротическом поражении бифуркации аорты формируется клиническая картина синдрома Лериша - хронической закупорки аорты. Первым симптомом синдрома Лериша является перемежающаяся хромота. Кроме того, больные отмечают похолодание, онемение нижних конечностей, выпадение волос на ногах и медленный рост ногтей. Иногда наблюдается также атрофия нижних конечностей. Вторым классическим симптомом синдрома Лериша является импотенция, наблюдаемая у 20-50% мужчин. Заболевание быстро прогрессирует, однако темпы нарастания симптомов могут быть различными. У лиц до 50 лет заболевание прогрессирует быстрее, чем у больных старше 60 лет. При объективном обследовании больных выявляют следующие симптомы: изменение окраски кожи нижних конечностей, гипотрофию мышц, снижение температуры кожи, язвы и некрозы в области пальцев и стоп с отеком и гиперемией, отсутствие пульсации артерий стоп, подколенной артерии (часто и бедренной), нередко отсутствие пульсации аорты на уровне пупка, систолический шум над бедренной артерией в паховом сгибе, по ходу подвздошной артерии с одной или обеих сторон и над брюшной аортой. Артериальное давление на нижних конечностях аускультативно не определяется. Основные объективные признаки атеросклероза бифуркации аорты: отсутствие пульсации артерий конечности и систолический шум над сосудами. При ультразвуковой флуометрии, реовазо-, плетизмо-, осцилло-, сфигмографии выявляют снижение и запаздывание магистрального кровотока по артериям нижних конечностей. Топическую картину поражения устанавливают путем радионуклидной и рентгеноконтрастной ангио- и аортографии. Если течение заболевания легкое, проводят консервативное лечение - назначают ганглиоблокаторы, холинолитические, сосудорасширяющие средства, препараты, улучшающие микроциркуляцию, гипербарическую оксигенизацию; если течение заболевания тяжелое, производят реконструктивную операцию (протезирование и шунтирование).
Брюшная аорта, исследуемая пальпаторно, у больных атеросклерозом брюшной аорты искривлена, неравномерной плотности, над ней выслушивается систолический шум. Вспомогательным методом диагностики является рентгенография (выявление очагов обызвествления), на ранних стадиях - рентгенокимо- и аортография. Атеросклероз брюшной аорты нередко приводит к развитию аневризмы. Тяжелым осложнением заболевания является тромбоз ветвей или ствола брюшной аорты. Консервативное лечение больных включает противоатеросклеротическую терапию, симптоматические средства. При отдельных видах поражения возможна реконструктивная операция.